大肠穿孔破裂的诊治体会

张殿武

1 资料与方法

1．1 一般资料 男12例，女4例。年龄59～85岁，平均72岁。

1．2 方法 肿瘤根治性切除7例，其中一期吻合2例，近端肠造瘘5例；肿瘤姑息性切除5例，一期吻合1例，近端肠造瘘4例；4例乙状结肠自发破裂均采用近端肠造瘘。

2 结果

14例治愈出院，2例死于中毒性休克。

3 讨论

3．1 癌性穿孔的诊治 ①迅速诊断：大肠癌穿孔与其他脏器穿孔都一样，都有突发性腹部剧痛这一典型症状，在询问病史时时有否梗阻症状，有否血便，有否消瘦等，这些症状对大肠癌穿孔的诊断是有帮助的；泛发性腹膜炎是大肠癌穿孔所必须有的体征。最明显的压痛部位基本就是癌灶穿孔的位置，据此可选择适当的手术切口；CT和彩超亦是必须的辅助检查。②果断手术：当突发性腹部剧痛和明显的泛发性腹膜炎体征同时存在时，我们不难想到腹腔空腔脏器破裂穿孔，手术则是必须的。当诊断基本明确后，第一时间争取手术，如果因诊断不甚明确而延误手术时机，将很可能影响预后，本组2例患者因发病到手术的时间过长(均超过24 h)而死于中毒性休克。开腹后会发现腹腔内有粪便或粪水，找到癌灶后迅速封闭穿孔，迅速清除腹腔污染物，因为封闭穿孔可阻断肠道的内容物继续对腹腔造成污染，迅速清除腹腔内的污染物可减少有毒物质的吸收。从而减少毒物对机体的损伤；根据癌灶的部位与范围和腹腔污染程度来选择术式，我们的原则是能切除者坚决予以切除，绝不姑息，因为癌肿若留在腹腔，它就是一颗定时炸弹，势必影响远期疗效。我们选择的术式常有如下几种：癌灶在右半结肠者可行右半结肠切除一期吻合术；癌灶在左半结肠的，一般不主张一期吻合，多数情况下选择hartmann’s术为宜；如有远处转移的，可行穿孔修补加肠造瘘术。关腹前要温盐水反复清洗腹腔并加5-Fu清洗腹腔，因为在穿孔的同时可能存在癌细胞脱落，种植于腹腔，5-Fu有杀灭腹腔癌细胞的作用。有效用药 明确的诊断，果断的手术只是完成了一半，后一半当然是术后腹腔感染问题，术后腹腔感染如得到有效的控制，则预后就良；反之如果腹腔感染未得到控制，将直接危及患者的生命。我们认为头孢菌素类加甲硝唑联合用药，对控制腹腔感染是相当有效的。

3．2 乙状结肠破裂的诊治 同大肠癌穿孔一样，乙状结肠破裂亦是含有大量细菌的粪便进入腹腔，给腹腔造成污染，但是乙状结肠破裂其裂口要远比癌灶穿孔大，进入腹腔的粪便多，腹腔污染就更重。本组4例患者皆因粪块堵塞，造成肠道内压力过大，肠壁扩张变薄而自发破裂，故我们无法行一期吻合，我们采取远端闭锁，近端造瘘的术式，均收到满意效果。有的身体条件较好的患者。半年以后都行二次手术闭瘘，近期恢复良好。

4 总结

不管是大肠癌穿孔还是乙状结肠破裂，都是相当严重的外科急腹症，如果处理不当或不及时，将直接影响患者的预后。处理原则是快速完善术前检查，迅速做出诊断，果断施行手术，最短的手术时间，最有效的术后治疗。本组的16例患者中，大部分是老年人，老年人机体的各种生理机能都相对低下，对手术的耐受性亦差，因而我们的一个快字贯穿，极大地降低了手术的危险性，有效的提高了治愈率，术后并发症也相应减少了。