穴位刺激防治含顺铂方案化疗患者消化道副反应的临床研究进展*

芦殿荣，芦殿香，何生奇，王 芳，高 音，冯 利

（1.中国中医科学院望京医院，北京 100102;2.青海大学医学院高原医学研究中心，青海西宁 810001）

自上世纪70年代以来，我国癌症死亡率一直呈持续增长趋势，70年代、90年代和21世纪初每年死于癌症的人数分别为70万、117万和150万，癌症已经成为严重威胁我国人民健康的头号杀手。1967年Rosenberg B.和Camp V.教授（美国密执安州立大学）发现了顺铂有抗癌活性，顺铂历经3次反复，已成为不可或缺的化疗药，WHO（世界卫生组织）于1995年对上百种化疗药进行综合排名，顺铂名列第2，据相关统计结果显示在中国以顺铂为主的化疗方案或含顺铂的联合化疗方案占所有化疗方案的70～80%。顺铂有抗瘤谱广、低廉、疗效确切的特点，但是影响其临床应用的主要不良反应为恶心、呕吐等消化道不良反应，因此如祖国医学能够解决这一难题，对我国这样一个发展中人口大国则具有重要现实意义。

1 穴位注射

1.1 穴位注射特点

穴位注射是以祖国医学的针灸疗法为基础，同时选择一定的药物注射到人体穴位而进行疾病治疗的手段之一。穴位注射疗法主要有以下4大优点:具有针刺、注射药物对穴位刺激及药理作用的综合效能;减少了针刺留针时间，病人在穴位注射后即可随意活动;穴位注射后，机体吸收需要一定时间，因此，药物可在穴位内维持较长的作用时间;穴位注射的药物用量一般比常规量小，减少了某些药物的副作用。

1.2 顺铂主要不良反应及其可能的中医药防治

顺铂其临床应用特点为:抗瘤谱广、低廉、疗效确切。而限制其临床使用主要因素为:消化道副反应，可以认为顺铂是目前致吐性最强的化疗药物之一。在含顺铂化疗的患者更易因为恶心呕吐而发生拒药，此时中医外治尤其是针灸治疗优势突出，而中药穴位注射具有上述4大综合优势，因此穴位注射对于防治含顺铂化疗方案患者消化道不良反应值得关注。

1.3 穴位注射选穴及其相关中医理论基础

在穴位注射相关研究中，以足三里及内关较为多见，其中因足三里是胃经合穴，又是胃的下合穴及四总穴，所以临床上常用于辅助治疗化疗后由于脾胃不和导致的恶心及呕吐等消化道不良反应。脾胃相表里，恶心或呕吐日久，容易致脾虚，中医理论认为足三里不但可以和胃，还可以调脾。例如《针灸甲乙经》明确记载:“邪在脾胃，病肌肉痛……阳有余，阴不足，则热中善饥……阳不足，阴有余，则寒中肠鸣腹痛……俱不足，则有寒有热，调其三里也。”传统中医认为:脾属阴，胃属阳，本处阴指脾输布精微的功能，阳指的是胃传化水谷，若当二者都不足时，应该调节足三里穴位，可见足三里穴位具有调理脾胃之功效。中医理论认为脾为土，而足三里是阳经之合穴，亦属土，也可称之“真土之穴”，由此可见足三里穴位具有补益中焦的功能。另外，内关穴是心包经的络穴，又是八脉交会穴，内关穴与脾经的公孙穴在心、胃、胸处汇合，由此可见，内关穴能够改善胃系病症的症状。此外，心包经与三焦经互为表里，络穴又是表里经相互交汇的场所，因而能够调理表里经气，又比如《难经》中明确记载:三焦为原气之别使，主通行三气，经历五脏六腑。由此可见，内关穴可以调节三焦经经气，从而能够使原气周行而发挥补虚的作用。

笔者在望京医院工作2年多来，通过对化疗的患者实施中药（复方苦参注射液、艾迪注射液、华蟾素注射液）穴位注射（双侧足三里、双侧内关）小样本临床实践中，个人体会认为:双侧内关穴位注射患者依从性差，主要原因为得气感较强，患者难以耐受，而双侧足三里穴位注射则患者依从性较强，具有更好临床效果，此外，上述3种中药穴位注射中，艾迪注射液显示出较好的止吐效果，当然其具体临床效果尚需进一步的临床试验验证，其机理有待后续基础研究证实。

1.4 穴位注射防治含顺铂方案化疗患者消化道副反应相关临床报道

You Q等［1］采用内关穴位针刺联合Vitamin（维生素）B6内关穴位注射与单纯内关针刺及单纯Vitamin B6内关穴位注射对比治疗含顺铂化疗后消化道副反应，在该方案中，142例患者采用以顺铂为主的高致呕化疗患者被随机分成3个组别，3组患者在化疗前均以常规中枢止呕药处理，用统计学方法处理后比较3组之间化疗后无恶心、呕吐症状的天数及消化道副反应发生率，研究结果证实采用内关穴位针刺联合Vitamin B6内关穴位注射联合组的消化道副反应发生率明显低于另外2组，而且无恶心、呕吐症状的时间明显高于另2个组别（P＜0.05）。

张晓炜［2］则采用VitB6足三里穴位注射治疗含顺铂化疗方案化疗消化道副反应，在该临床试验中，117例含顺铂化疗方案患者被随机分为3个组:分别为单纯穴位注射组、单纯昂丹司琼组及穴位注射联合昂丹司琼组。按WHO标准分级统计，3个组有效率依次为85%、89%及90%，3组相比较其差异无统计学意义（P＞0.05）。

杨彩平等［3］将96例以顺铂化疗为主的恶性肿瘤患者随机被分为治疗组和对照组，其中治疗组采用常规化疗前后静脉滴注止吐药物罗亭各5 mg加化疗前双侧足三里穴位注射胃复安，每穴位各10 mg;对照组只采用常规化疗前后静脉滴注止吐药物罗亭5 mg。结果:治疗组预防化疗后消化道反应完全有效率、总有效率均显著优于对照组。两组比较有显著性差异（P＜0.05）。

姜民等［4］将80例恶性肿瘤含顺铂等化疗患者随机分为治疗组（40例）和对照组（40例），治疗组采用地塞米松足三里穴位注射联合应用中药八珍汤口服;对照组予利血生、鲨肝醇口服。两组化疗前、化疗第3和第5天分别检查血常规，记录两组白细胞减少患者数量和程度。结果:治疗组有效率达72.5%，而对照组47.5%，两组有统计学差异（P＜0.05）。

王玉珍［5］将68例妇科恶性肿瘤以 CTX、DDP为主化疗患者按单双号顺序分为试验组和对照组各34例，试验组于化疗前15 min内关穴注射盐酸恩丹希酮8 mg，对照组于化疗前15 min静脉注射盐酸恩丹希酮8 mg。结果:内关穴注射者对因化疗引起的恶心呕吐疗效明显较静脉注射者为好（P＜0.05），但2组在不良反应方面无明显差异（P＞0.05）。

陈良良等［6］将78例恶性肿瘤含顺铂等化疗后骨髓抑制的患者随机分成治疗组（45例）和对照组（33例），治疗组用黄芪注射液足三里穴位注射，对照组口服利血生、碳酸锂、肝血宝等。结果:治疗组比对照组能更快地恢复化疗后低下的白细胞值和提高NK细胞活性，并抑制sIL－2R的升高。

崔梅清等［7］将44例急性白血病的化疗患者随机分为对照组和观察组，观察组用胃复安5 mg和维生素B6100 mg于化疗前30 min行内关、足三里穴位注射，每天2次;对照组用胃复安10 mg和维生素B6100 mg于化疗前30 min静脉注射，每天2次。采用穴位注射止呕效果明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

肖枚生等［8］探讨了足三里穴位注射地塞米松治疗化疗后白细胞减少疗效与治疗前CD4+/CD8+水平的关系。通过系统分析62例化疗后白细胞减少患者接受足三里穴位注射地塞米松治疗后的疗效与CD4+/CD8+之间的关系得出结论:足三里穴位注射地塞米松治疗化疗后白细胞减少主要是通过激活机体免疫机制发挥作用的。

林滨等［9］报道了35例参麦注射液穴位注射对食管癌以顺铂为主患者免疫功能的疗效观察:治疗组20例采用在常规DF方案化疗的基础上应用参麦注射液，取穴以足三里、三阴交为主;兼有气滞者配内关;兼有血瘀者配血海;兼有热毒者配曲池;兼痰结者配中脘，每穴注射1～2 ml，穴位均在化疗前2天开始注射药液，隔日1次，10次为1个疗程。对照组15例只采用常规DF方案化疗。从临床角度对免疫球蛋白、T淋巴细胞、NK细胞等指标观察证实参麦注射液穴位注射，不仅在一定程度上可以改善食管癌化疗患者的免疫功能，而且还可明显减轻化疗患者消化道及骨髓的毒性反应，确保了下个化疗周期的顺利进行。

2 穴位按压

Dieter Melchart等人［10］报道了采用内关穴位针刺与内关穴位按压联合应用观察含顺铂化疗方案患者的恶心呕吐相关临床研究。28例采用顺铂等高致呕化疗药物的患者被随机分为内关针刺联合内关穴位按压组和伪针刺联合内关穴位按压组，每4天为1个疗程，1个化疗疗程后2个组交换治疗方法，再次进行1个化疗疗程后对比化疗开始第1天至第7天患者恶心症状完全缓解的病例数及每日恶心症状的评分（其中有4例脱落）。结果证实:虽然伪针刺按压组和针刺按压组消化道副反应评分无统计学意义（P=0.96），但两组患者恶心症状评分都较低，此外，24例针刺按压组中有14例恶心症状能够完全缓解，而24例伪针刺按压组中只有12例患者恶心症状能够完全缓解（RR=1.17 95%CI 0.69，1.97，P=0.04），需要特别说明的是:①此项临床试验未设单纯药物对照组别;②伪针刺组针刺内关穴位仅进针0.5 cm，浅于常规的针刺深度，但从中医角度来看，伪针刺组也刺激了腧穴，此外也可能因为内关穴位比较容易得气，因而研究结果显示出2组均具有一定的相关作用。

Imad Treish等［11］采用随机双盲对照试验报道了腕带刺激穴位治疗中重度致呕药物化疗后消化道副反应的相关临床研究。49例患者采用随机双盲对照试验，被分为两组:其中26例为腕带穴位按压组，23例假按压组。所有入组患者从化疗第1天开始持续按压内关穴位，6 h，qd，共5日，其中腕带对内关穴位发出缓慢而微弱的强度为10～35 mAmps/pulse电刺激，经过统计学处理比较其呕吐及干呕的发生率，并在10 cm横线上做标记以描述恶心的程度。研究结果显示:穴位按压组的恶心、呕吐发生率减少有统计学意义（P=0.05;1.9 versus 4.6 episodes）;按压组干呕发生率也具有统计学意义（P=0.05;1.4 versus 3.6 episodes）;按压组的恶心程度和急性消化道副反应减少率有统计学意义（P=0.028;0.71 versus 2.3mean cm/day）;并且按压组迟发性消化道副反应减少有统计学意义（化疗后第2天至第7天）（P=0.020;1.8 versus3.3 mean cm/day），研究结果证明使用高致呕化疗药物的患者可从穴位按压治疗中受益。

3 单纯针刺治疗

黄智芬等［12］报道了80例含顺铂的方案化疗患者被随机分为治疗组（40例）和对照组（40例），所有含顺铂化疗患者化疗前半小时常规应用盐酸格拉司琼及地塞米松，治疗组联合应用针刺内关及足三里穴位，以患者进食及恶心呕吐发生率为观察指标，临床研究结果显示:治疗组食欲正常为55%，进少量固体食物者为27.5%;而对照组食欲正常为37.5%，进少量固体食物者为2.5%;治疗组能够进流质食物者为15%，而对照组则为40%（P＜0.05）;全部病例都未出现明显影响进食的情况。按WHO分级标准，治疗组总有效率80%，对照组总有效率60%，平均止呕缓解时间:治疗组为（6.30 ±1.84）h，而对照组为（3.40 ±0.87）h，两组相比较具有统计学意义（P＜0.05）。李东芳等［13］报道了化疗前半小时毫针直刺内关、足三里、合谷等穴位防治化疗所致的呕吐，有效率为91.17%。

Konrad Streitberger等［14］观察了局部内关穴位针刺治疗含顺铂等化疗后消化道副反应的相关研究，包括11组国外随机对照临床研究（2006年之前），并且述评针刺联合止呕药防治化疗药物消化道副反应临床效果，研究结果显示局部针刺内关穴位联合中枢止呕药对化疗后消化道副反应的急性呕吐发生率（发生在化疗24 h内）以及恶心症状的严重程度有较显著的疗效，其优于只单纯应用中枢止呕药组（RR=0.82 95%CI0.69，0.99，P=0.04）。

4 灸法治疗及针灸并用

李柳宁等［15］报道了25例采用自身前后交叉对比研究方法使用雷火灸治疗铂类药物化疗导致的消化道副反应相关临床研究。其中雷火灸的成分为木香、沉香、乳香、羌活、干姜、茵陈、穿山甲各9 g，少量麝香、少量纯净艾绒，本临床试验分两组，治疗组采用温灸从神阙穴位至上脘等多个穴位，而对照组仅仅使用西药治疗，对比两组恶心、呕吐发生率（采用WHO评分标准），结果表明治疗组与对照组相比较具有显著统计学意义（P＜0.01）。

范钰等［16］将63例恶性肿瘤含顺铂方案化疗患者采用随机方法共分3组:艾灸组（23例），穴位注射组（22例），对照组（18例）。在化疗过程中分别应用艾条灸、穴位注射黄芪注射液、常规西药处理，分别观察3组白细胞总数及免疫球蛋白治疗前后变化。研究结果显示艾灸组及穴注组均可提高白细胞总数及免疫球蛋白，与对照组相比具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），并且在提高白细胞总数方面，穴注组与艾灸组相比具有统计学意义（P＜0.05）。

沈国伟等［17］报道了分别采用3种方法即温针灸足三里穴位、针刺足三里穴位及艾灸足三里穴位，治疗化疗药消化道副反应的相关研究，具体方法为:每次30 min，每天1次，每持续7天为一疗程，每疗程间间隔2天，连续3个疗程后进行疗效评价。研究结果证实针刺足三里穴位组即时效应好于温针灸足三里穴位组及艾灸足三里穴位组，而温针灸足三里穴位组的持续效应好于针刺足三里穴位组和艾灸足三里穴位组。该项研究显示出不同针灸刺激方法的即时效应和持续效应各自不同。由此可见，在临床实践当中应因人而异采用不同的针灸刺激方法，此外，相关研究显示化疗后越早使用针灸刺激越能够取得更好改善胃动力疗效，更早减轻化疗后消化道副反应。

5 电针治疗

Rivaz M等［18］将32例含顺铂化疗的患者采用随机方法被分为电针刺激内关穴位组和假电针刺激内关穴位组，患者化疗前半小时常规给予盐酸格拉司琼及地塞米松止呕，化疗后3天之内（在清醒状态下）每隔2 h予电针刺激内关穴位治疗2 h，其中假电针组只刺激内关穴位而无电流刺激，研究结果证实:24 h内恶心症状强度相比较，两组之间无统计学意义;但是48 h至72 h，电针刺激内关穴位组恶心症状的强度与假电针刺激内关穴位组相比较，两者之间有统计学意义（P＜0.05）。

陈闯等［19］报道了应用电针刺激足三里穴位治疗化疗后消化道副反应相关临床研究。56例确诊为恶性肿瘤的患者被随机分成两组:电针组（治疗组）及单纯西药组（对照组），两组病例均采用相同化疗方案，其中电针刺激足三里穴位组患者在化疗d－3采用电针刺激两侧足三里穴位，每天1次，每次20 min，以化疗1个周期结束后7天为1个疗程，而对照组仅仅只使用西药。研究结果证实电针刺激足三里穴位组恶心呕吐15例，腹泻6例，腹胀9例，其发生率分别依次为:53.6%、21.4% 及 32.1%，而西药对照组恶心呕吐21例，腹泻15例，腹胀18例，其发生率分别依次为:75.0%、53.6%及 64.3%，经卡方检验证实电针刺激足三里穴位组其恶心、呕吐、腹泻及腹胀的发生率均较西药对照组低，两者之间具有统计学意义（P＜0.05）。

6 讨论

尽管中医没有“化疗呕吐”一词，但祖国医学很早就有“药毒”及“药邪”的中医术语的记载，比如《素问》记载:“方有大小，有毒无毒，固宜常制矣……”，由此可见化疗药物所导致的消化道副作用可视为传统中医学中“药毒”及“药邪”，属于“纳呆”、“呕吐”的范畴，辨证多属脾胃不和及脾气亏虚，如呕吐及纳呆迁延日久，必会影响脾胃对水谷精微物质的吸收运化，进而致使生化乏源，并且恶性肿瘤本身为慢性消耗性疾病，会更加加重病情，不利恢复。

近年来的研究表明化疗药所导致的恶心、呕吐等消化道不良反应机制主要是中枢性和胃肠外周性2个方面［20］。许多基础研究证实化疗药所导致的恶心、呕吐等消化道不良反应与肾上腺皮质功能下降相关。日前，现代医学对肾上腺皮质激素可以减轻化疗药的许多不良反应，尤其是消化道副反应方面意见一致，且在临床实践中中枢止呕剂与皮质激素两者合并应用也比较普遍。就止呕机制而言，中枢止呕剂5HT－受体拮抗剂只能阻断由肠嗜铬细胞瘤释放的5HT对迷走神经刺激而引起的恶心呕吐，而目前多项临床及基础研究显示化疗后消化道副作用还可能通过其他的途径产生，而穴位刺激及穴位注射很有可能就是通过调节这些机制从而防治消化道不良反应。另外，目前穴位注射在其他领域的临床研究也表明，穴位注射可能通过综合作用从而缓解临床症状［21～25］。

综上所述，早期防治化疗药消化道副反应研究的治疗方式多为针刺单穴或单纯电针，近年来该领域研究较多，多集中在穴位注射、穴位按压、灸法及电针等方面。其中国外研究涉及穴位注射在防治化疗其他副反应领域比较少，如化疗引起的骨髓抑制、周围神经病变等相关临床研究。国内在治疗方法等相关研究方面比较丰富，有穴位注射、针刺穴位、艾灸、拔罐等等，但是对患者是否愿意继续进行治疗等方面的调查报道甚少，并且，相关临床研究病例数少，可信度较差。

展望未来，从临床穴位注射相关临床研究角度来看，目前，虽相继有一些临床研究报告，但其深度不够，样本量偏小，多数穴位注射相关临床报道为验案总结或临床疗效观察，缺乏严谨科研设计规划。今后，应寻求多学科间的合作，加强中医药防治化疗消化道不良反应的临床及基础研究，并且，应该采用随机对照或临床对照等可信度较高的临床试验，从而提高临床试验结果的科学性和可靠性，切实为防治含顺铂化疗方案患者其消化道不良反应提供简便易于推广的中医药辅助治疗措施。

［1］ You Q，Yu H，Wu D，et al.Vitamin B －6 Points PC6.Injection During Acupuncture Can Relieve Nausea and Vomiting in Patients With Ovarian Cancer［J］.International Journal Of Gynecological Cancer，2009，19（4）:567－572

［2］ 张晓炜.VitB－6足三里穴位封闭预防化疗消化道反应的临床观察［J］.现代中医药，2006，26（5）:59 －60

［3］ 杨彩平，王晓霞，高启龙，等.足三里穴位注射预防癌症患者化疗所致消化道反应50例［J］.河南中医，2011，31（8）:890 －891

［4］ 姜民，王约青，朱炯，等.足三里穴位注射联合中药八珍汤防治化疗所致白细胞减少症的临床研究［J］.辽宁中医杂志，2011，38（8）:1957－1599

［5］ 王玉珍.盐酸恩丹希酮内关穴注射防治化疗呕吐疗效观察［J］.中医药临床杂志，2004，16（3）:128 －239

［6］ 陈良良，谢长生，吴良村.黄芪注射液穴位注射防治化疗后不良反应临床观察［J］.山东中医杂志，2003，22（6）:350 －351

［7］ 崔梅清，杨小娟.胃复安加维生素B6穴位注射治疗急性白血病化疗呕吐的疗效观察［J］.广东医学院学报，2001，19（4）:312

［8］ 肖枚生，冯如兰.CD4+/CD8+与足三里穴位注射地塞米松治疗化疗后白细胞减少疗效的关系分析［J］.现代中西医结合杂志，2010，19（5）:570 －571

［9］ 林滨，谢召平，廖小七，等.参麦注射液穴位注射对20例食管癌化疗患者免疫功能的疗效观察［J］.福建中医药，2002，33（2）:12－13

［10］ Dieter Melchart，Angela Ihbe － Heffinger，Birgit Leps，et al.Acupuncture and acupressure for the prevention of chemotherapy－induced nausea－ a randomized cross－ over pilot study［J］.Support Care Cancer，2006，14:878 －882

［11］ Imad Treish，Stacy Shord，John Valgus，et al.Randomized double －blind study of the Reliefband as an adjunct to standard antiemetics in patients receiving moderately－high tohighly emetogenic chemotherapy［J］.Support Care Cancer，2003，11:516 －522

［12］ 黄智芬，施智严，黎汉忠，等.针刺内关足三里穴防治顺铂等化疗所致消化道反应疗效观察［J］.辽宁中医杂志，2008，35（6）:917－918

［13］ 李东芳，金红.针刺防治化疗药物所致呕吐34例［J］.四川中医，2001，19（7）:76

［14］ Konrad Streitberger，Jeanette Ezzo.Acupuncture for nausea and vomiting:An update of clinical and experimental studies［J］.Autonomic Neuroscience:Basic and Clinical，2006，12:107 －117

［15］ 李柳宁，孔怡琳，刘丽荣，等.雷火灸对含铂类药物化疗所致消化道反应25例［J］.陕西中医，2009，30（7）:886－887

［16］ 范钰，杨兆民，万铭，等.针灸防治恶性肿瘤化疗毒副反应的临床研究［J］.上海针灸杂志，2001，20（1）:12 －14

［17］ 沈国伟，赵京生.针灸对化疗呕吐患者的胃动力学影响［J］.上海针灸杂志，2003，22（3）:18 －19

［18］ Rivaz M，Asadizaker M，Elahi N，et al.The efficacy of transcutaneous electrical nerve stimulation in control of nausea and vomiting in patients undergoing chemotherapy［J］.Iranian Red Crescent Medical Journal，2007，9（4）:182 － 189

［19］ 陈闯，张作军，黎汉忠，等.电针足三里穴对化疗减毒作用的临床观察［J］.新中医，2004，36（3）:46 －48

［20］ 侯海鲲，程海英，陈婷婷.针灸降低肿瘤化疗后消化道副反应的研究进展［J］.北京中医药，2009，28（12）:985 －989

［21］ 左林，张琳，张建德.穴位注射联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变患者30例［J］.中医杂志，2011（5）:420－422

［22］ 蔡小文，刘鑫.穴位注射自血疗法配合痛泻要方治疗肠易激综合征30例［J］.中医杂志，2009（5）:437－438

［23］ 舒涛，李国栋，李春花.穴位注药埋线法对痔术后疼痛的疗效及安全性评价［J］.中医杂志，2010（4）:335－338

［24］ 陈朋，葛宝和，刘捷.针刺加穴位注射治疗Bell麻痹32例临床观察［J］.中医杂志，2009（9）:808－810

［25］ 陈嘉荣，卢阳佳，黄泳，等.针灸治疗近视取穴规律文献研究［J］.中医杂志，2011，52（16）:1413 －1416