戴延忠
云南省西双版纳州景洪市农垦医院,云南西双版纳 666100
遗传性抗维生素D佝偻病又被称为低磷酸盐血症性佝偻病、原发性低磷酸盐血症性佝偻病,是一种临床较为少见的抗维生素D佝偻病。遗传性抗维生素D佝偻病的病因与遗传有关,目前尚未完全探明其发病机制,患儿多表现为侏儒症、骨骼畸形、剧烈骨痛等,成人患者多表现为软骨病[1]。在临床诊治中,遗传性抗维生素D佝偻病容易与维生素D缺乏性佝偻病混淆,如果不能及时确诊和治疗,可能导致患儿出现严重骨骼畸形的问题。回顾性分析该院2006年1月—2011年12月收治的8例遗传性抗维生素D佝偻病的相关临床资料,现报道如下。
回顾性分析该院收治的8例遗传性抗维生素D佝偻病的相关临床资料,男2例,女6例;发病年龄:<1岁2例,1~3岁4例,>3岁2例。该组患儿经查均有阳性家族史,其中<3岁确诊3例,3~7岁确诊3例,>7岁确诊2例,其中被误诊为维生素D缺乏性佝偻病3例,误诊率为37.5%。该组患儿的临床表现为:身材矮小,下肢行走无力,易摔跤,且进行性加重,经维生素D、钙剂治疗6个月以上无效。该组患儿中双下肢弯曲畸形3例,双下肢畸形3例,见肋骨串珠、手镯及脚镯2例。
该组患儿均接受胫骨端X线影像学检查,检查中发现患儿的骨骺端凹陷,呈现出毛刷样、杯口状改变,胫骨骨干弯曲畸形,骨质疏松,骨皮质薄[2]。
该组患儿的临床治疗中,口服复方磷酸盐溶液,即磷酸氢二钠 145 g、磷酸二氢钠 18 g,加水 1 000 mL,20 mL/次,3~5 次/d,连续服用2~7个月,根据患儿的恢复情况决定是否改用维持量。同时,在治疗中,患儿均口服维生素 D(国药准字H20067471),2~10万U/d。治疗期间,每月检查患儿的血清磷、血清碱性磷酸酶等。对于骨骼严重畸形影响正常活动的患儿,待佝偻病稳定,年满12周岁后进行手术治疗。
该组患儿治疗1个月左右,行走无力、易摔跤等现象明显好转。治疗2个月左右,患儿血清磷、血清碱性磷酸酶的分别为:0.63~1.37 mmol/L、214~253 U/L,虽有所好转,但是仍未达到正常水平,骨骼X线检查结果显示活动性佝偻病症状略有改善。治疗6个月左右,患儿的血清磷、血清碱性磷酸酶水平基本接近正常值,骨骼X线检查结果显示活动性佝偻病症状已经明显改善,但是患儿身高与正常同龄儿童低值仍有一定差距。
遗传性抗维生素D佝偻病是一种较为少见的性连锁显性遗传病,该病的携带者为成年女性,女孩患病率明显高于男孩,呈现出家族性、散发性特征[3]。国内外医学专家经过长期研究的出结论:遗传性抗维生素D佝偻病的致病基因是存在于X染色体上的磷调节基因,该基因与内肽酶同源。遗传性抗维生素D佝偻病与遗传因素之间的关系密切,遗传方式以X连锁显性遗传为主,X染色体中存在此类致病基因就可能出现相关临床性状。女性的X染色体为2条,男性的X染色体为1条,女性与男性相比,获得显性基因的几率高出1倍,所以,女孩的患病几率高于男孩。通常情况下,杂合子女性患儿的临床症状相对较轻,可能仅表现为血磷低,而无较为明显的佝偻病骨骼变化,所以,也可以将遗传性抗维生素D佝偻病归属为性连锁不完全显性遗传病。如果母亲为杂合子,而父亲正常,子女的患病率则各为50%;如果母亲正常,而父亲为半合子,则为儿子均正常,女儿均患病。
遗传性抗维生素D佝偻病的主要致病机制为:①肾小管上皮细胞主动重吸收磷障碍,尿磷的排出明显增多,血磷随之降低;②肾脏产生的1,25-二羟维生素D3明显低下,且呈现出骨质不能钙化,分解亢进,骨质疏松,骨样组织堆积,骨软化等现象[4]。遗传性抗维生素D佝偻病的发病相对较晚,常见于1岁以后,其主要原因为患儿母亲胎盘对于磷的转运机能基本正常,加之患儿1岁后开始进行站立、走路,使得下肢负重而引发骨骼畸形,所以,遗传性抗维生素D佝偻病患儿一般在生后数月后,才会出现相关临床症状与血生化异常。
在遗传性抗维生素D佝偻病的临床诊断中,传统的诊断方法主要是通过对于血磷、血钙、血碱性磷酸酶等3项指标进行检测,根据检测与分析结果确定病情[5]。目前,国内多数医院通过血清骨碱性磷酸酶检验指标进行遗传性抗维生素D佝偻病的诊断,与 1,25-(OH)2D3 和血清 25-(OH)D3 相比,血清骨碱性磷酸酶检验在灵敏度、特异性等方面存在一定的差距,但是该检验方法具有快速、简便的特点,基本可以达到临床诊断的相关要求。遗传性抗维生素D佝偻病的临床诊断依据主要包括:①儿童发育较为迟缓,与正常同龄儿童相比,身材矮小,承重肢体不同程度畸形,随着年龄增长骨关节疼痛症状不断加重;②牙齿脱落过早,四肢无力,呈现出家族发病特征,智力正常;③临床治疗中常规量给予维生素D无效;④实验室检查中,表现出尿磷升高,血磷降低,甲状旁腺素与血钙正常;⑤具有典型特征的生化及X线改变。
遗传性抗维生素D佝偻病只有在症状较为严重时才可能危及患儿的生命安全,但是由于该症具有发病较为缓慢,容易并发腹泻、肺炎,以及可能导致患儿机制抵抗能力下降等特点。因此,对于遗传性抗维生素D佝偻病进行有效的预防是至关重要的,具体的预防措施主要包括:①加强孕期与哺乳期的保健,医护人员应提示孕妇经常进行户外活动,平衡膳食,多摄入富含维生素D与钙的食物,如:奶、虾皮、肝脏、肉、大豆、豆制品、核桃、花生,以及黄色水果、深绿色蔬菜等;②妊娠后期,孕妇每天至少补充维生素D800~1 000 U,以防止患儿发生先天性佝偻病[6];③婴儿期应大力倡导纯母乳喂养,喂养期应保持在6个月以上;④重视婴儿期的阳光照射,在外界气温适宜的条件下,充足的阳光照射有利于婴儿体内维生素D的转化与吸收,由于受到温度、季节、紫外线强度、照射时间长短、被照射皮肤面积等因素的影响,阳关直射的实际效果也会有所差异。一般情况下,在晴朗的秋天阳光下婴儿保持每天户外活动2 h以上,其体内的维生素D基本可以达到较为理想的转化与吸收效果。
遗传性抗维生素D佝偻病患儿的早期临床检查中,骨骼病变与营养性佝偻病较为相似,如果医生不能进行科学的检查与诊断,极有可能造成误诊。该组病例中,被误诊为维生素D缺乏性佝偻病3例,误诊率为37.5%。两种疾病出现误诊现象的几率较大,但是临床治疗方法却存在较大的差异,如果不能保证诊断的及时性、准确性,将可能延误最佳的治疗时机。尤其是对于有低血磷家族史的患儿,诊断中必须考虑到患有低血磷性佝偻病的可能性,避免误诊。遗传性抗维生素D佝偻病做到早期诊断与及早正规治疗,并且坚持长期治疗,可以明显减少患儿发生骨骼畸形的几率,促进患儿的健康成长。
[1]陈志敏,董关萍,胡春燕.家族性抗D佝偻病误诊分析及其远期随访观察[J].中国实用儿科杂志,2000,15(5):299-300.
[2]汪伶伶,吴光驰.低磷酸盐性佝偻病30例[J].实用儿科临床杂志,2006,21(14):929-930.
[3]李培梅,薛令军,邹莉.低血磷性抗维生素D佝偻病1例[J].新医学,2003,34(9):577.
[4]叶文虎,赵寿元.现代临床遗传学[M].合肥:安徽科技出版社,2006:29-33.
[5]沈晓明,王卫平.儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:65-70.
[6]金贞爱,金正勇.佝偻病诊治研究进展[J].中国妇幼保健,2010,25(28):4161.