肾镜EMS气压弹道联合超声碎石系统治疗膀胱结石疗效分析

杨东彪 杨 波 王振中

吉林省长春市中心医院泌尿外科，吉林长春 130051

膀胱结石作为一种泌尿系统常见疾病，其形成原因各有不同，传统的治疗方式较为单一，以开放性手术方式或体外冲击波碎石或大力碎石钳碎石取石等为主，随着微创技术的进步，微创处理膀胱结石是泌尿系外科的发展趋势，自2010年该院引进瑞士第三代EMS肾镜气压弹道联合超声碎石系统后，将气压弹道及超声碎石技术结合起来，提高了膀胱结石的治愈率，同时能够治疗继发膀胱结石的相关疾病，现回顾分析该院2010年5—2012年1月收治的32例膀胱结石患者的临床资料，探讨气压弹道联合超声碎石清石系统在膀胱结石治疗中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组32例，男患30例，女2例，年龄30～65岁，平均（46.5±7.4）岁，并发疾病如下：前列腺增生或膀胱颈纤维化26例，尿道狭窄2例，长期留置导尿管或造瘘管者2例，输尿管末段结石2例，患者术前均经详细临床检查，如超声、KUB或膀胱镜等，加以确诊，并通过术前评估后，应用肾镜EMS气压弹道联合超声碎石系统治疗，根据病情采用2种的手术入路：A组24例、B组8例，A组以尿道为入路，主要为前列腺增生、尿道狭窄等，或膀胱结石较小、硬度差等；B组以耻骨上膀胱造瘘口为通道，主要为尿道狭窄、结石大的等，两组中同时行前列腺悬浮离子电切术者24例，尿道狭窄内切开手术1例，术后留置膀胱造瘘7例。

1.2 治疗方式

全部患者麻醉均采用硬膜外麻醉，A组取截石位，B组取平卧位，A组以F27悬浮离子电切镜外鞘为通道，经电切镜外鞘置入EMS F20.8肾镜，观察膀胱内情况，置入气压弹道联合超声碎石清石系统，气压弹道条件设置为输出能量60%～80%，气压输出脉冲频率5～12 Hz，超声设置条件超声波能量百分比50%～70%，超声波脉冲比率60%～80%，负压工作条件设置为-0.02 kPa，连续击发气压弹道碎石后，以超声碎石清石系统再次处理小结石，结石较多时采用ELLIK冲洗器，冲洗出结石碎块，之后对于并发前列腺增生症或尿道狭窄的患者，行经尿道前列腺悬浮离子电切术或尿道内切开术，对于膀胱颈纤维化患者行膀胱颈部分电切，术后均留置气囊导尿管。B组：取平卧位，对无造瘘通道的患者行耻骨上膀胱穿刺造瘘并使用筋膜扩张器，扩张穿刺通道，扩张至F22，经造瘘通道置入F20.8肾镜短鞘，较大结石用肾镜垂直轻压固定结石于膀胱三角区处，用气压弹道将结石击碎，之后用超声碎石清石，对于较小结石，可将其轻压于膀胱底部，用气压弹道将结石击碎，碎石过程中如堆积结石碎屑过多，可同时经尿道置入膀胱镜，用ELLIK冲洗器，冲洗碎屑，不能经尿道置入膀胱镜的患者，可经肾镜置入膀胱镜用ELLIK冲洗器冲洗，将结石碎屑清除干净后，之后如能经尿道进镜，再行前列腺悬浮离子电切等手术，术后留置膀胱造瘘管F18-20，如不需长期留置膀胱造瘘管者或经尿道手术者，均经尿道留置导尿管。

2 结果

全部患者均碎石清石成功，无结石残留，手术时间25～65 min，平均45 min，术后经耻骨上手术者需长期留置膀胱造瘘管者继续留置膀胱造瘘管，如已行经尿道手术者，可在3～5 d后拔除造瘘管，两组手术对于尿管的留置时间均根据下尿道手术所决定，术后均无膀胱大出血及膀胱造瘘管脱落等情况发生。

3 讨论

膀胱结石作为泌尿系统一种常见病，但同时合并其他疾病，故治疗膀胱结石时也需要治疗其原发病，如前列腺增生、尿道狭窄、膀胱逼尿肌无力、肾脏结石、输尿管结石等，传统方式包括膀胱镜下大力碎石钳碎石取石、体外冲击波碎石、开放性手术等，其中开放性手术风险大，并发症多，大力碎石钳碎石取石、体外冲击波碎石治疗都有其局限性，两者对于结石较大的、质地硬的，均不能取得良好的效果，且如合并其他疾病，结石碎石后也不能或不能全部排出，且不能治疗其他疾病，由于腔镜技术的发展，气压弹道碎石取石术已成为碎石的主流，气压弹道碎石术开始于20世纪90年代，其工作原理为：利用压缩的气体驱动碎石机手柄的碎石针，碎石探针撞击结石，从而达到碎石的目的，其能量单纯来源于机械能，无电能及热能产生，对膀胱组织的损伤极小，且能量大，其碎石效果尤能体现，但也有其明显的缺点，即因膀胱内空间较大，黏膜皱褶多，结石易于游走，结石碎石时间长，故长时间击打，可对膀胱黏膜及尿道造成损伤，导致血尿、尿路感染、尿道狭窄、菌血症等，该院引进的瑞士第三代EMS碎石系统中的超声碎石系统具有负压吸引及碎石功能，极大解决了结石游走的问题，且可碎石，但对硬度大的结石，效果不好，EMS气压弹道碎石联合超声碎石清石系统的结合，将两者结合起来，发挥了气压弹道碎石的高效性，又避免了膀胱结石易于移动的弊端，大大提高碎石率，同时应用悬浮离子电切镜外鞘及膀胱镜，利用ELLIK冲洗器反复冲洗，极大提高碎石效率，该组病例充分体现了这一点。

该研究中，A、B组仅手术入路不同，但其疗效均可肯定，A组中许多患者并发下尿路疾病，需同时行下尿路手术，故在无下尿路狭窄的情况下，置入悬浮离子电切镜，以其为通道，再利用EMS气压弹道联合超声碎石系统治疗膀胱结石，碎石成功后再行前列腺电切等，减少膀胱的损伤等，患者易于接受，但对于许多患者，如尿道狭窄等，有入镜的困难，无法与EMS气压弹道联合超声碎石系统配套，且容易损伤增生的前列腺中叶或抬高的膀胱颈，造成严重的血尿，影响随后碎石的视野，导致碎石困难，如前列腺中叶突入膀胱时，有时难以发现膀胱内前列腺中叶下方的结石，该组既有1例入镜失败，1例不能发现膀胱结石，另外，经尿道入镜，视角很难全面观察膀胱内全部情况，另外手术时间长，对尿道损伤大，术后尿道狭窄的可能性大。经耻骨上膀胱造瘘通道短，行肾镜手术技术方便、有效、视角广，能有效的解决入镜困难，结石难以发现等问题，同时对于多发、质地硬的结石碎石效果良好，时间短，且对于需留置膀胱造瘘管的患者，避免二次手术造瘘的麻烦，但会造成膀胱的损伤，同时如术者穿刺不准确，可能损伤腹膜、肠管等。故EMS气压弹道联合超声碎石清石系统的入路合理选择，是大大提高结石手术清除率及之后手术的必要条件，且手术时气压弹道碎石应自结石中间开始，超声应从边缘开始，这样能够提高碎石效果、减少碎石能量的消耗及探针损坏。但针对＞4 cm的结石，质地硬的、合并多发结石，且一般身体状态差的患者，无法承受长时间手术的，还需采用小切口膀胱切开取石的方法。

该研究表明，气压弹道联合超声碎石清石系统对于绝大多数膀胱结石的治疗是行之有效的方式，它为膀胱结石的治疗提供了一种简便、高效、微创的方法，临床易于推广。

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