三镜(腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜)联合治疗胰胆疾病

侯玉香 文宗全 钱振育 岑晓红 林晓东 夏洪涛 王元喜

内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)、经内镜括约肌切开术(EST)取石、腹腔镜胆囊切除术(LC)、腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)和胆道镜取石技术已在临床广泛开展，但单一治疗有其局限性，三镜联合术可取长补短，充分发挥各自的优势。笔者所在医院开展了三镜联合应用治疗胰胆疾病的临床研究，效果较好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集笔者所在医院2008年5月-2011年10月共60例病例，其中男33例，女27例；年龄19～85岁，平均50岁。

一镜ERCP 26例，其中胆总管下段炎性狭窄1例，肝破裂修补术1例，胰头癌并阻塞性黄疸1例，胆囊癌并阻塞性黄疸1例，壶腹癌并阻塞性黄疸1例，胆道蛔虫1例，胆总管结石15例，胆总管扩张2例，肝内外胆管结石3例；其中合并胰腺炎5例，合并胰腺炎及阻塞性黄疸2例，胆囊切除术后3例，胆囊切除及胆总管切开术后胆总管结石1例，单纯胆总管结石4例。二镜Ⅰ7例，胆囊结石并胆总管结石5例，胆囊结石并胆源性胰腺炎2例。二镜Ⅱ17例，胆囊结石并胆总管结石17例，其中并梗阻性黄疸5例，并胆管炎1例。三镜10例：胆囊结石并胆总管结石。

1.2 方法

1.2.1 ERCP

1.2.1.1 设备 器械设备Fujinon ED450TB/B型电子十二指肠侧视镜，日本Olympus公司推拉式乳头切开刀、碎石网篮、乳头成形扩张气囊导管(气囊长5 cm，直径为0.8 cm，导管长180 cm)、引导导丝、取石网篮(FG-22Q-1)、取石气囊导管(WILSON-COOK，18 mm，6.8 Fr)、8.5 F或10 F胆管狭窄扩张导管、聚乙烯塑料支架规格为8.5，10 Fr两种，长度为6～15 cm、可膨式国产或进口金属胆道支架等。

1.2.1.2 方法 患者术前常规禁食、水，肌注654-2 10 mg及度冷丁50 mg，安定5～10 mg，口服消泡剂。取俯卧位，进镜至十二指肠降部，拉镜，使乳头正好在视野中央，用造影导管或切开刀沿乳头11～12点方向行选择性胆管插管，成功后行胆管造影，了解有无病变及病变的性质、狭窄的范围、结石的分布、大小及数量等。而后根据不同情况采用相应的内镜治疗方法。十二指肠取石需行十二指肠乳头切开(EST)或气囊扩张(EPBD)。术中大出血者多采用注射止血、球囊压迫止血、电凝止血、内镜专用的止血夹止血等方法。

1.2.2 腹腔镜及术中胆道镜

1.2.2.1 设备 仪器采用德国产Wolf电视腹腔镜系列、Olympus P20型纤维胆道镜系列。

1.2.2.2 方法 常规采用胆囊切除四孔法，全麻成功后，患者仰卧位，脐上、剑突下、右肋缘下锁骨中线和右腋前线分别置穿刺鞘，剑突下为主操作孔。建立CO2气腹(注气3 L、腹内压12 mm Hg)，穿刺置电凝钩及两把操作钳，观察胆囊大小，胆囊与周围组织粘连情况，胆总管显露及扩张情况。行解剖胆囊三角，于三角区解剖出胆囊动脉，置一Hemo-lok夹，离断胆囊动脉。游离出胆囊管，于距离胆总管1 cm处置一枚钛夹，近端置一Hemo-lok夹，离断胆囊管，浆膜下剥离胆囊。充分暴露胆总管，确认胆总管后于胆总管前方纵行切开胆总管，切口长度约1 cm，腔镜取石钳取出胆总管结石。置入胆道镜探查，胆总管下段是否通畅，有无残留结石。胆囊床充分电凝止血，于右腋中线肋缘下作小切口处置入一腹腔引流管。T管另戳孔引出体外。脐下、剑突下切口分层缝合，康派特皮肤粘合胶粘合皮肤，4-0丝线固定腹腔引流管及T管。

1.2.2.3 一镜方案 即十二指肠镜(ERCP/EST)，其适应证为单纯胆总管结石，特别是同时伴有乳头狭窄、括约肌功能较差、急性胆管炎、胆源性胰腺炎；原因不明的梗阻性黄疸；怀疑为胰、胆及壶腹部肿瘤者；胆道感染并胆管阻塞需行鼻胆管引流或内支架引流减黄者；胆总管下端良性狭窄；胆道蛔虫病；急性梗阻性化脓性胆管炎；胆管或胰腺疾病需行内镜下治疗者；难以耐受麻醉与手术者。十二指肠镜可重复多次操作，对残余结石更易处理。

1.2.2.4 二镜方案Ⅰ 腹腔镜＋十二指肠镜(ERCP)适应证为胆总管结石并胆囊结石，且胆总管结石<12 mm，结石数量在3 枚以下，胆总管直径在2.0 cm以下。同时伴有乳头狭窄、括约肌功能差者。具体为先用十二指肠镜行ERCP、EST，网篮取石，力争一次取净结石，术后常规留置鼻胆管(ENBD)。然后择期行LC完成治疗(3～7 d后)。对合并胆管炎者先行ENBD治疗，待病情好转后再行取石。

1.2.2.5 二镜方案Ⅱ 腹腔镜＋胆道镜，适应证为胆囊结石并胆总管结石，EST取石失败者，可用腹腔镜下胆总管切开，胆道镜取石。适宜经济困难者，胆总管结石较大碎石困难，胆总管直径需大于8 mm。

1.2.2.6 三镜方案 一镜方案中虽十二指肠镜取石失败，但ENBD成功者，继以腹腔镜下胆总管切开，胆道镜取石，腹腔镜切胆囊。经胆道镜检查无残余结石后胆总管作一期缝合。特别适合于合并胆源性胰腺炎、急性胆管炎、Mirizzi综合征者。

2 结果

ERCP 26例中24例插管成功，成功率92.6%；1例二次取石；2例乳头切开处少量渗血，电凝止血后血止，2例并发高淀粉酶血症。二镜方案Ⅰ、方案Ⅱ，三镜均操作成功，未出现并发症。

3 讨论

胰胆疾病在我国是常见病，胰腺疾病主要有急、慢性胰腺炎和胰腺癌。急性胰腺炎患者中30%～60%可检出结石，而在重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达63%[1]。胆结石属于常见病、多发病，发病率约为8%[2]，其中12%～20%是胆总管结石[3]。对胆石症传统的治疗多需开腹手术，创伤大，患者恢复慢，并发症高，胆总管结石及其常见的并发症如胆管炎、胰腺炎和梗阻性黄疸及肝损害，会明显增加外科手术的危险性。

腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜均可用于胰胆疾病治疗。单一治疗有其局限性，腹腔镜不能观察十二指肠乳头部、探查胆管及采取相应的胆道治疗。而ERCP及其相关治疗存在插管不成功、内镜禁忌证、不能解决所有胆道结石、不能解决胆囊结石、胃-空肠吻合手术后成功率低、处理肝内胆管结石困难等不足。胆道镜细短、便于进入分支胆管、对肝内胆管结石可在直视下处理，但其需经腹部通道进入胆管，以往常在开腹手术术中及胆道探查术后使用。“三镜联合术”治疗胆囊结石合并胆总管结石、乳头狭窄、结石性胰腺炎等疾病可以取长补短，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，达到了“诊治一体化”，现已逐渐取代开腹手术。三镜联合治疗的重点和难点在于两个方面，即胆总管结石的处理和三镜技术的组合模式。胆总管内结石的大小和数量对治疗方案的选择起决定性作用。

单纯胆总管结石，可行ERCP、EST取石治疗，可反复取石，尤其适合高龄和手术中具有高危因素的胆胰疾病患者。EST切开了部分乳头括约肌，有可能导致奥狄氏括约肌功能障碍，如瘢痕形成导致十二指肠乳头狭窄，切口过大易导致返流性胆管炎可能等。故EST时多采用乳头括约肌中等切开，在1.0 cm左右，即可避免远期胆管炎或结石复发，又能最大限度保留乳头括约肌功能。如遇乳头较小、憩室内乳头或伴有凝血功能障碍者也可采用内镜下乳头括约肌气囊扩张术(EPBD)。笔者对本组26例EST患者随访6～12个月，未发现腹痛、黄疸及发热病例，近期疗效良好。

ERCP存在一定的并发症，最常见的并发症是急性胰腺炎，发生率约为4%[4]。操作时需掌握轻柔、快速、低压的原则，控制好导管的方向，尽量避免引起胰管高压，术后留置鼻胆管减轻胆胰管的压力，能够减少急性胰腺炎的发生。

急性胰腺炎(胆源性胰腺炎除外)、高龄、心、肺功能较差者，及曾行消化道改道手术者，重度食管胃底静脉曲张者为ERCP检查的禁忌证。如胆总管较多、较大的结石，需反复多次取石，易诱发急性胰腺炎、胆道逆行感染等并发症。EST的禁忌证：胆总管结石直径>2.5 cm，胆总管末段狭窄段长度大于2.0 cm或胆总管多处狭窄者，有严重凝血机制障碍者，肝内胆管结石并肝内胆管狭窄者。

二镜方案IERCP/EST+LC先行ERCP、EST胆道取石，术后常规留置鼻胆管(ENBD)，3～7 d后借助腹腔镜切除胆囊。十二指肠镜+腹腔镜对胆总管直径要求不多，但胆总管内结石直径较大，手术成功率下降，乳头切开处出血、急性胰腺炎并发症发生率相对较高，也会影响乳头括约肌功能，远期并发症增多。两者联合的优点在于将胆囊结石和胆总管结石分两次手术处理，不需切开胆总管，保持了胆道的完整性和正常的生理功能，先行十二指肠镜手术解除胆道梗阻有利于胆囊炎症消退，简化了手术操作难度，中转开腹和并发症发生率低，达到微创的效果，治疗成功率高[5]。因留置了鼻胆管，利于胆道减压，预防胆管炎和胰腺炎的发生，腹腔镜切除胆囊时损伤胆总管的可能性大大减小。鼻胆引流管术后持续负压引流胆汁，降低胆道内压力，避免传统手术胆总管“T”管引流所致的大量胆汁丢失及其并发症；术后4～5 d行胆道造影在确认胆总管内无残余结石可拔除；缺点是需分两次手术，增加患者经济负担，且十二指肠乳头变异较多，有些因无法插管而失败。

LC应在EST术后3～7 d内完成，因为一旦十二指肠乳头括约肌切开，胆管内压力降低，胆汁排出加快，结石容易从胆囊内坠入胆总管，间隔时间越长术后残石率越高。

对于未行EST取石或取石失败的患者，行腹腔镜胆囊切除，胆总管切开胆道镜取石。特殊类型的乳头如扁平型、憩室旁型、憩室内型，由于操作困难或风险过大，应放弃EST取石改行LCBDE、胆道镜取石的手术方式。此联合对胆总管内结石直径无限制，但要求胆总管直径大于8 mm，胆管壁轻度增厚尤佳，便于术中胆总管切开取石和缝合，否则易造成胆管狭窄，难度大者中转开腹率高。胆总管切开的位置应位于胆总管前壁正中，便于胆道镜取石及胆管缝合，取石后应常规用胆道镜行肝外胆管探查，要按先上后下的顺序仔细检查。

此联合方法优点在于胆囊和胆管病变可以一步解决，同时保留Oddi括约肌功能不受损害，胆道镜在直视下取石保证无残石的发生。此二镜组合适用于经济困难者，及高龄或伴有重要脏器疾病和过度肥胖的高危患者。LCBDE后可放置“T”管引流或一期缝合。达到以下标准可一期缝合：(1)术中肝外胆管结石彻底取尽，不需要经T管窦道处理胆道残余结石的(术中经胆道镜证实)；(2)胆总管直径>10 mm；(3)胆总管下端通畅。胆总管Ⅰ期缝合可避免放置T管引起的并发症，术后恢复快。

对术前即明确肝内外多发性结石或术中已知有结石残留、胆管狭窄、化脓性胆管炎、较严重的胆源性胰腺炎或年老体弱合并有其他系统疾病的复杂患者，仍必须放置T管。如留置“T”管，优点是可以有效胆道减压、便于术后胆道造影、方便取出胆管残石，缺点是破坏胆总管的完整性、胆汁丢失致电解质和消化功能异常，引起胆管炎、胆管再生结石。窦道形成时间长，术后住院时间较长，平均10～15 d，T管一般需留置到术后6～8周后方可拔除，使患者承受长期带管的痛苦，降低微创意义[6]。无论是T管留置还是Ⅰ期缝合，与开腹手术相比，因其对腹腔干扰小，组织水肿相对不容易出现，胆漏的发生率较低，术后患者恢复快。

胆总管直径小于8 mm最好选择十二指肠镜下乳头切开取石术或开腹手术。腹腔镜胆总管切开、胆道镜取石技术要求高，对于粘连水肿明显，有胆管狭窄、胆道镜取石困难者应及时中转开腹手术以免产生严重的并发症。

三镜方案集十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜三者优点为一体，适应证为：(1)胆总管结石并胆囊结石胆总管结石>1.5 cm，数量多，内镜取石、碎石困难；(2)胆总管直径≥1.0 cm；(3)无法耐受多次内镜治疗的患者。十二指肠憩室内、旁乳头，内镜下十二指肠括约肌切开困难，特别适合于合并胆源性胰腺炎、急性胆管炎、Mirizzi综合征者。先通过十二指肠镜放置鼻胆管引流(ENBD)，不行EST。3～7 d后采用腹腔镜加胆道镜的组合方式行胆囊切除加胆总管切开取石。经胆道镜检查无残余结石后胆总管作一期缝合。因术前ENBD充分引流胆汁，保证了胆道一期缝合的愈合，降低了胆漏的发生率，有效减少因急性胆管炎而行急诊手术的机会，降低重症胆管炎死亡率。术后置腹腔引流管，因术前ENBD充分引流可不留置T管。术后继续鼻胆管引流，1周后经鼻胆管造影检查，无残余结石和胆漏后，拔除鼻胆管和腹腔引流管。

三镜联合其优越性在于不行EST，限制了十二指肠乳头括约肌的随意大切开，保留了括约肌的功能，降低了出现胆汁反流性胆管炎的几率。术前ENBD充分引流胆汁，取石后对胆总管行Ⅰ期缝合，不留置T管，避免了置放T管后的种种不利之处。

综上所述，三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石，体现了微创治疗的优越性，其创伤小、恢复快，成功率高，并发症发生率低，住院时间短，医疗费用低，尤其适合于年老体弱及肥胖患者，值得临床推广应用。使用时应严格掌握内镜联合治疗的适应证，不能单纯追求内镜联合治疗，能用-镜解决的就不应用三镜治疗。

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[2]陈筠，王世明，马艳波，等.三镜联合治疗胆道结石的体会[J]，山西医科大学学报，2006，37(9)：961-962.

[3]朱湘南，蒋柯，宁国强，等.三镜不同组合微创治疗胆囊结石并肝外胆管结石[J]，实用临床医学，2008，9(12)：62-63.

[4]中华医学会消化内镜分会ERCP学组.ERCP诊治指南(2010版)[J]，中华消化内镜杂志，2010，27(3)：113-117.

[5]吕忠，程云霄，葛敦钧，等.“三镜七法”治疗肝外胆道结石246例分析[J].中国微创外科杂志，2007，7(9)：858-860.

[6]庞志东.三镜联合微创治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].微创医学，2009，4(5)：474-476.