子宫阴式切除术适应证的探讨

徐冬梅

随着医学的发展，微创手术在妇科领域中越来越深入人心，探讨创伤小、手术质量高、患者痛苦少、术后恢复快的手术方式已成为妇科手术的目标。阴式手术是妇科手术向微创手术方向发展的一种方式，且不需依赖设备平台，近几年来，各级医院不断兴起，术式不断深化，如阴式子宫肌瘤剔除、阴式子宫次全切除、阴式全子宫切除+单侧或双侧附件良性肿物切除等。但基于阴式手术操作术野狭小，术者的技术熟练程度与经验直接影响手术疗效，故阴式手术适应证、安全性受到广泛关注，其探讨常见报道。现结合笔者所在医院开展的486例阴式手术，作回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月-2011年12月，因妇科疾病在笔者所在医院施行经阴道子宫切除术共486例，其中术前无盆腔粘连421例，诊断轻中度粘连65例。无粘连的421例分A、B、C组：子宫≤孕14周大小146例为A组；子宫如孕14～20周大小183例为B组；子宫脱垂患者92例为C组，术前诊断盆腔粘连、子宫≤孕14周65例为D组(CT、UU感染或盆腔炎史、子宫内膜异位症、妇检活动度差51例，卵巢囊肿切除史8例，宫外孕开腹手术史2例，剖宫产史1例，阑尾切除术史3例)。除C组子宫脱垂患者年龄较其他三组大10～20年外，其他组患者年龄差异无统计学意义。所有患者术前作妇检及B超检查，确诊为子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、功能性子宫出血或子宫脱垂，伴或不伴有附件良性肿瘤(合并卵巢囊肿52例，合并卵巢畸胎瘤15例)，排除生殖器恶性肿瘤。

1.2 方法 排除手术禁忌证，术前贫血者输血纠正血色素达8 g(B组达9 g，抽血备血，必要时输血)，术前常规阴道准备3 d，术前清洁灌肠。选择腰-硬联合麻醉，手术步骤按谢庆煌、柳晓春主编的《经阴道子宫系列手术图谱》进行，记录手术时间及术中出血量，术毕放置盆腔引流管及插导尿管，阴道塞碘伏纱。术后平卧6 h，予以流质饮食，次日输完液后拔尿管、盆腔引流管及阴道塞纱。止血药应用1～3 d，围术期应用抗生素，术中1次、术后广谱抗生素预防性抗炎5 d。

1.3 观察指标 观察四组手术时间、术中出血量、手术并发症、中转开腹时间、住院时间及疗效情况。

1.4 统计学处理 应用PEMS 3.1统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以()表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组的手术情况 A、C组手术成功，无中转开腹、无并发症及术中出血多病例，C组仅因加前壁和后壁修补手术，时间较A组延长20～30 min，其他差异无统计学意义。B组1例术前贫血，输血纠正约9 g，术中渗血较多，约800 ml，术后输浓缩红细胞3 U，出院血色素10.2 g；2例膀胱损伤经阴道修补成功。D组1例剖宫产史，粘连严重，膀胱损伤，经阴道修补困难，中转开腹。阴式手术均在术后5 d出院，膀胱损伤阴道修补成功，7 d出院，开腹手术1例则在术后10 d出院。

2.2 A、B、C、D四组手术时间和术中出血量的比较 子宫大小及有否粘连(特别是腹部手术史)造成手术难易程度不同，A、B、C、D四组患者在手术时间及出血量的比较，经t检验P<0.05，差异有统计学意义。详见表1。

表1 四组手术时间和术中出血量的比较

3 讨论

3.1 经比较，B、C、D组手术时间较A组有较明显的延长，C组子宫脱垂患者是因为增加前或(和)后壁修补时间，无可比性，而B组子宫增大明显患者进入前后腹膜相对困难，结扎子宫动静脉困难，术中需先将肌瘤剔除或子宫分解，均使手术时间延长，出血相对增多，但至术中大量出血者仍为少数，1例出血患者为子宫肌瘤位于宫颈位置的腺肌瘤，腺瘤组织边界不清，剔出困难，分解子宫时牵拉切缘，减少出血困难，分解子宫前结扎子宫动静脉困难，致出血较多，约800 ml，术前血色素 9 g，术中术后输浓缩红细胞3 U，术后5 d出院，血色素10.2 g。B组膀胱损伤1例为子宫约20周大，宫底约平脐，为笔者早期开展非脱垂巨大子宫肌瘤阴式全宫切除术病例，另1例子宫不大，上推膀胱解剖层次欠清，误伤膀胱，2例经阴道式修补膀胱，术后插尿管7 d，拔尿管后常规出院。D组粘连及盆腔手术史患者1例膀胱损伤中转开腹，有14年前因前置胎盘大出血乡镇卫生院剖宫产史，手术情况不明，术前检查子宫小于14孕周，子宫活动度佳，术中发现膀胱与宫颈、子宫前壁粘连严重、机化，膀胱损伤不能经阴道修补，中转开腹。故笔者认为，阴式子宫切除手术具有手术时间短、出血少、术后疼痛轻、恢复快、并发症少、住院时间短、医疗费用低、患者满意度高等优点，对子宫<孕14周孕宫或子宫脱垂患者，是绝对的适应证，明显优于腹腔镜手术及开腹手术。而对14周≤子宫≤20周孕宫大小子宫及粘连性子宫的切除，手术时间及手术出血量较其他手术无明显优势，但不影响其术后恢复快、疼痛轻、微创的特点，手术的成功与否与子宫的大小、活动度、肌瘤的位置、有否阴道分娩史、盆腔手术情况、手术医生的经验等密切相关。

3.2 对于14周≤子宫≤20周孕宫大小非脱垂子宫的切除，特别为约20周孕宫的大子宫，有学者认为，选择腹腔镜手术要比阴式手术安全，其避免了阴式手术的困难性，术野更广[1]。但笔者认为其主要取决于术者两种术式的熟练程度、肌瘤的位置、有否阴道分娩史等，术前检查无粘连很重要，若肌瘤为单、多个，位置位于子宫前后壁或宫底部，即使子宫较大，仍可选择阴道式，因其切断子宫骶主韧带后子宫大，仍可在耻骨联合上不下移，增加手术难度，解剖层次清晰，能清晰分离膀胱子宫间隙、子宫直肠间隙，进入前后腹膜极其重要，推开了膀胱、直肠后切断子宫动静脉，结扎了子宫的主要血运后，剔除肌瘤或分解子宫都只会增加手术时间而非引起出血，不影响术后恢复。而腹腔镜下较大子宫切除为镜下附件、阔韧带、膀胱腹膜反折处理，子宫血管及宫骶、主韧带及阴道壁切断后，从阴道完整或分块取出子宫，尤其增大子宫血运丰富，术中出血量的多少，亦需依赖能源工具及术者娴熟的镜下操作技术。因笔者自2005年开展阴式手术，笔者所在医院子宫切除95%行阴式手术，故此术式技术更为成熟，约20周孕宫的子宫切除仍作为首选术式。近期国内学者报道，最大子宫体积>24孕周，子宫重量达1650 g，通过阴式子宫切除完成手术。但笔者亦认为，对于合并粘连的较大子宫患者，或宫颈、阔韧带肌瘤等，可以镜下分离子宫、附件与周围脏器的粘连，盆腔情况更清晰，手术安全性更高。

3.3 伴有附件良性肿瘤，术前检查无粘连，选择阴式全宫切除术后，将其牵至术野，阴式顺利切除，其选择阴式手术或腹腔镜辅助阴式手术，视术者经验及患者经济情况决定。

3.4 有下腹部手术史者，一般认为，开腹或腔镜手术会更好。笔者认为，如果子宫较小，术前检查仅轻度粘连，且为经产妇，子宫活动良好，可以考虑阴式手术。其操作要点为，组织层次分离清晰，假如前腹膜进入困难，可打开后腹膜后手指指引分离子宫膀胱间隙，打开前，对于前次手术与膀胱关系不太密切的多项式能顺利完成手术，无术中出血及手术副损伤，而剖宫产史与膀胱关系密切，膀胱底及间隙组织多严重粘连、机化无法分离，特别剖宫产手术条件欠佳，手术情况不明患者，极可能影响当时手术切口的愈合，更易发生阴式手术副损伤，选择阴式手术具有很大的风险性，宜选择腹腔镜辅助下阴式子宫切除或开腹手术[2]。

3.5 非脱垂子宫切除，术者应依据自己的手术经验及患者的具体情况决定手术途径，阴式手术完全避开腹壁(这一特点对肥胖、糖尿病等患者更有利)，依盆腔最低部位进行手术操作，基本不动肠管，无需气腹，应用较经济的麻醉方式，不依赖特殊器械，在贫困地区有阴式手术条件的医院，更有推广应用价值。因此，对简单全子宫切除、阴式全宫切除术有诸多优点，是最佳手术途径，而合并盆腔粘连、子宫内膜异位症等病变，需切除子宫；合并附件良性肿瘤或较大子宫切除等，腹腔镜辅助或腹腔镜下手术则更有安全性，但也非阴式手术的绝对禁忌证，可视各种情况综合考虑选择术式[3]。然而，腹腔镜及阴式子宫切除这两种术式仍有其局限性，即不能完成巨大子宫或盆腔严重粘连者的子宫切除，对这类患者，术前应有充分估计，选择开腹手术，或术中遇到困难而中转开腹。

[1]谢庆煌，柳晓春，郑玉华，等.非脱垂子宫阴式子宫全切除术的适应证和禁忌证探讨[J].中华妇产科杂志，2005，40(7):441.

[2]姚书忠，李玲，刘开江，等.YSZ-1型举宫器在腹腔镜全子宫切除术78例中的应用[J].中国微创外科杂志，2006，6(1):64-65.

[3]谢庆煌，柳晓春.经阴道子宫系列手术图谱[M].北京:人民军医出版社，2007:4161.