浅析老年胰腺结核1例

杨志萍

胰腺结核多见于中青年，老年患者极为少见。综合文献报道，胰腺结核的临床表现有上腹痛、腹部包块、类似胰腺癌的梗阻性黄疸、急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺脓肿、脾静脉血栓、上消化道出血，多数患者以慢性腹痛、不明原因发热、体重下降、恶心、呕吐为主诉就诊。胰腺结核由于很少见，因此在临床上常不易想到这一诊断。除非合并有其他脏器结核，尤其是肺结核。近年来，随着结核病发病率的升高，有关胰腺结核的报道也有所增加。由于人们对胰腺结核认识的不足，此病容易误诊为胰腺肿瘤。胰腺结核主要诊断手段是B超和CT。对肿块行B超引导下穿刺抽吸物病理组织学检查有助于诊断，并可鉴别胰腺恶性肿瘤。内窥镜逆行胰胆管造影术(ERCP)可见胆总管下段轻度狭窄及胰管扩张，胰腺癌及壶腹癌则较早侵犯胆总管，表现为鼠尾征、双管征。现就笔者所在医院2010年收治的1例老年胰腺结核的诊断及治疗进行分析，报告如下。

1 病例介绍

患者，男，70岁，因“腹痛3个月，低热2个月”于2010年8月25日入院。患者3个月前无明显诱因出现左侧腹部隐痛，弯腰后疼痛可以缓解，进食后症状加重。2个月前患者自觉午后低热，在当地卫生室测体温37.8 ℃，伴有食欲减退、疲乏无力，夜间盗汗，大便质软，1次/d。发病以来体重减轻约4 kg。既往有肠结核及颈部淋巴结核病史，持续服用异烟肼和利福平1年后治愈，否认肺结核病史。体格检查：神志清楚，轻度贫血貌，巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率75次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。上腹部稍微膨隆，无胃肠型及蠕动波，质软，左侧腹部有压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃13次/min。肾区无叩击痛。辅助检查：血常规示：RBC为3.5×1012/L，Hb为105.1 g/L，HCT为 0.311，WBC为6.5×109/L，中性粒细胞为73%，PLT为275×109/L，CRP为23 mg/L，血沉为52 mm/h。肝功能示：总蛋白64 g/L，白蛋白正常，ALT、AST及胆红素等均正常，PPD试验强阳性。胸片见右上肺陈旧性肺结核，两肺多发性钙化灶。腹平片见左下腹腹壁钙化影。B超提示胰体尾囊性及实性低密度占位并周围多发淋巴结肿大。CT提示胰体尾后方囊性病灶并腹腔淋巴结肿大。患者入院后考虑为胰腺结核，给予抗结核治疗：异烟肼0.3 g，利福平0.6 g，乙胺丁醇0.75 g，口服，1次/d，吡嗪酰胺0.5 g口服，3次/d。10 d后患者体温降至正常，腹痛好转。复查腹部B超，胰腺体尾部囊实性病变处及周围淋巴结出现多处钙化灶。

2 讨论

患者为老年男性，既往有结核感染病史，此次发病主要症状为左侧腹痛伴低热、盗汗、食欲减退、疲乏无力、体重减轻等结核中毒症状，血沉增快，PPD试验强阳性，轻度贫血及低蛋白血症。影像学提示胰体尾囊性及实性低密度占位并周围多发淋巴结肿大，给予抗结核治疗10 d后症状好转，胰腺体尾部囊实性病变处及周围淋巴结出现多处钙化灶，胰腺结核临床诊断可成立。

据统计，在全身粟粒性结核患者中，约12%累及腹腔脏器，包括胃肠道、肝脾和淋巴结，而累及胰腺非常少见。胰腺结核常因起病隐匿，进展缓慢，临床特征不典型，影像学检查特异性差，病理检查取材不易而极易误诊为胰腺肿瘤、急慢性胰腺炎及假性囊肿等。关于胰腺结核的发病机制有如下假说：(1)血行播散，为全身粟粒性结核的一部分；(2)通过淋巴途径传播：可为局部病灶的延续；(3)结核杆菌毒素的变态反应[1]。该患者因既往有结核感染的病史，故前两种机制的可能性较大。胰腺结核的常见症状包括低热、午后潮热、夜间盗汗、体重减轻等结核中毒症状，常有上腹隐痛，其他症状还包括黄疸、恶心、呕吐。胰腺结核的CT显示，病变多为局限性低密度肿块，周围可有增强，部分为等密度，也可表现为囊性和囊实性，并可有分叶；病变多位于胰头，少数位于体尾部，还有为胰腺弥漫性肿大，甚至为分布于整个胰腺的多发低密度灶[2-3]。对于胰腺结核的诊断，最准确的方法是病理检查，可行腹腔穿刺活检，如果提示是典型的慢性炎症性肉芽肿，则可确诊为结核。如果受条件所限，可行诊断性抗结核治疗，如果病变缩小并且全身症状如结核中毒症状好转，则诊断可成立。

关于胰腺结核的鉴别诊断，除了胸片及临床生化提示结核并且胰周淋巴结环状强化或钙化外，还需强调内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)的重要性，胰腺结核患者行ERCP检查，多数正常或仅见胆总管下段轻度狭窄及胰管扩张，而经常被首先考虑的疾病如胰腺癌，胰腺囊腺癌、胰腺脓肿、急性或慢性胰腺炎以及胰腺假性囊肿，其影像学表现通常也是实性或囊性占位，但其ERCP提示，主胰管及一级分支几乎都不正常，尤其胰腺癌常较早侵犯胆总管，表现为鼠尾征、双尾征[4]。对于明确胰腺结核的患者，一般无需手术切除，给予足量足疗程的抗结核治疗即可获得良好疗效。因肺外结核患者往往体质虚弱，如果误诊为肿瘤而行开腹切除，往往延误治疗导致患者死亡，已有不少此类报道，因此对于胰腺结核患者的手术需慎之又慎。

[1]肖文斌，刘玉兰.两种少见的胰腺疾病：胰腺淋巴瘤和胰腺结核[J].临床内科杂志，2002，19(2)：26.

[2]Pombo F，Diaz Candamio M J，Rodriguez E，et al.Pancreatic tuberculosis：CT findings[J].Abdom Imaging，1998，23(4)：394-397.

[3]Takhtani D，Gupta S，Suman K，et al.Radiology of pancreatic tuberculosis：a report of three cases[J].Am J Gastroenterol，1996，91(9)：1832-1834.

[4]侯锦乡，樊艳华，张岚.胰腺结核的诊断和治疗[J].中华结核和呼吸杂志，1998，21(11)：689.