112例腹腔镜辅助阴式大子宫全切体会

周传亚 肖泽兵

子宫切除术是妇科最常施行的手术之一，传统子宫切除术为经腹(transabdominal hysterectomy，TAH)或经阴道子宫切除术(transvaginal hysterectomy，TVH)。腹腔镜辅助阴式全子宫切除术(laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH)直至1989年才出现，由于其优点明显，近年发展迅速。目前，尽管有多种子宫切除方法，但腹腔镜辅助阴式全子宫切除术(LAVH)仍然应用广泛，一般认为，LAVH只适用于12孕周以内大小的子宫，子宫增大超过12～14孕周应选择开腹手术，子宫较大增加了手术的难度和风险[1]。随着腹腔镜的广泛应用，操作者水平的提高，LAVH的应用范围在不断地调整、修改、拓宽，一些巨大子宫也能用腹腔镜辅助经阴道顺利切除。2005年1月-2010年12月，笔者所在科为112例子宫增大如孕12～18周的患者行腹腔镜辅助阴式全子宫切除术，手术均取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者112例，年龄35～64岁(平均51岁)。包括子宫肌瘤(包括阔韧带肌瘤及子宫颈肌瘤)48例、异常子宫出血保守治疗无效23例、子宫腺肌症19例、子宫肌瘤合并子宫腺肌症9例、CINⅢ7例、子宫内膜异位症6例，其中11例合并卵巢囊肿。妇科检查：子宫增大，如孕12～18周。有下腹剖腹手术史23例(包括子宫下段剖宫产术、剖腹或腹腔镜附件手术及肠道手术)。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉方法 全部采用气管插管静吸复合麻醉。

1.2.2 手术设备 由腹腔镜、高清晰度摄像监测系统、二氧化碳(CO2)气腹机、高频电凝装置、冲洗吸引装置组成的常规腹腔镜手术设备(德国WISAP电视腹腔镜)及抓钳、剥离钳、持钳、剪刀等手术器械。2-0可吸收线(快微乔)。

1.2.3 LAVH的手术分型及选择 LAVH的分型是根据腹腔镜下操作的多少而定的。Munro等[2]为促进手术技巧循序渐进的提高、增加手术的可行性，便于比较手术效果而将LAVH标准化分为4型：(1)0型：仅在腹腔镜下做粘连分离术，以使阴道子宫切除能顺利切除，对韧带、血管未做任何处理；(2)Ⅰ型：离断单侧或双侧骨盆漏斗韧带或固有韧带、输卵管或固有韧带；(3)Ⅱ型：在Ⅰ型的基础上离断单侧或双侧子宫动脉；(4)Ⅲ型：在Ⅱ型的基础上，离断单侧或双侧部分主韧带-骶韧带；(5)Ⅳ型：在Ⅱ型的基础上，离断单侧或双侧全部主韧带-骶韧带。Ⅰ～Ⅳ型中根据宫颈前面结构是否处理以及后穹窿是否切开又分为不同的亚型。本文所做手术均按照腹腔镜辅助、阴式手术为主的原则，采用0型～Ⅰ型。

1.2.4 手术方法 术前准备同常规腹腔镜手术及阴式手术。术前排空膀胱，患者取膀胱截石位。全麻下使用德国WISAP电视腹腔镜，根据病变子宫的大小选择脐孔部或脐孔上1～4 cm处穿刺，CO2气腹压力1.73～1.86 kPa。用10 mm套管针(Trocar)穿刺置入30°或0°镜体，接影像系统探查后在下腹两侧行第二、三穿刺孔，分别放入10 mm或 5mm及5 mm套管，插入手术器械操作。

腹腔镜下操作方法：术前置入举宫器。钝、锐性分离盆腹腔粘连(如有盆腹腔粘连者)，剔除囊肿(如有盆腹腔囊肿者)，用双极电凝，电凝、切断子宫圆韧带，剪开阔韧带前叶，打开子宫膀胱腹膜反折，钝性下推膀胱至宫颈外口水平。用双极电凝，电凝、切断输卵管峡部和卵巢固有韧带。不保留附件者切断骨盆漏斗韧带。剪开阔韧带后叶至子宫峡部，分离宫旁疏松组织。阴道操作方法：在宫颈膀胱沟稍下方环形剪开阴道黏膜，分离子宫膀胱间隙和直肠子宫间隙后进入盆腔。钳夹、切断、缝扎双侧主韧带、宫骶韧带、子宫血管，取下子宫(及双附件)。阴道残端经阴道缝合。完成上述步骤后重建气腹，检查无活动性出血后，冲洗腹腔，结束手术。

2 结果

全子宫加双侧附件切除47例，全子宫切除64例，其中中转开腹1例，手术成功率99.1%。手术时间52～122 min，平均76 min。其中16例同时行不同程度的粘连松解，11例同时行卵巢囊肿剥除术，2例电灼子宫内膜移位结节。术中出血量40～220 ml，无需输血。本组病例无术后并发症、无死亡。全组LAVH病例手术于术后次日拔除尿管并能下床活动。全组LAVH病例均在术后6 h进食。无需应用止痛剂。术后第1、2天恢复肠道功能，术后第1天最高体温38.3 ℃，平均37.3 ℃，第2～3天恢复正常体温。平均住院6 d。

3 讨论

3.1 LAVH的优点 腹腔镜手术辅助经阴道子宫切除术时除可以切除子宫外，尚可用腹腔镜处理一些伴随病变，如本组病例手术中有16例同时行不同程度的粘连松解，11例同时行卵巢囊肿剥除术，2例电灼子宫内膜移位结节。Kovac[2]研究认为，原来不适宜行阴式全子宫切除的患者相当大部分可以转为LAVH，避免剖腹术式，符合现代微创手术的要求。据喇端端等[3]报道，因腹腔镜手术辅助经阴道子宫切除术手术适应证扩大，可使90%的患者免除开腹手术。

3.2 LAVH手术指征及注意事项 一般认为LAVH只适用于子宫小于或等于如12孕周的患者，大于12孕周的子宫应选择剖腹手术。随着腹腔镜辅助设备的改进及手术操作技术的水平的提高，以往很多不能用腹腔镜完成的手术现在也能顺利进行，手术范围进一步扩大。廖红霞等[4]认为对大于12孕周者行此术仍是安全可靠的。本组112例患者的子宫增大，如12～18孕周，手术成功率为99.1%，其中有1例术中中转开腹，此例患者有腹部手术史，术中见子宫后壁与直肠前壁广泛、粘连紧密，无法在腹腔镜下分离。腹腔镜辅助阴式全子宫切除术(LAVH)手术成功的关键是严格掌握LAVH的手术适应证并选择合适的病例，熟练掌握手术操作技巧。有腹部手术史的患者，术前详细评估腹腔粘连的严重程度及子宫大小超过孕18周的患者则不宜行LAVH，因为巨大子宫影响腹腔镜手术视野，并且经阴道取出子宫较为困难，增加了手术难度及术中、术后的并发症，增加中转开腹率，本组中1例中转开腹，与术前估计不足有关。

3.3 手术要点 (1)如果子宫过大，置镜体的穿刺孔应选在脐上1～4 cm处，以使手术视野扩大，便于手术操作；(2)正确使用电凝法，凝切止血等操作不宜长时间，广泛电灼会使创面布满焦痂，腹腔镜抓持钳换位电灼时，钳尖又将焦痂扯开，焦痂的脱落增加新的出血创面，电灼时组织变白后，以剪刀剪开或钝性分离，避免热效应范围扩大损伤组织和器官；(3)为避免损伤输尿管，处理宫旁组织依次钳夹、切断时必须紧贴子宫；(4)宫旁组织缝扎时，可先将子宫向盆腔内对侧推移，可扩大手术视野，便于操作；(5)巨大子宫取出有困难时，可先将宫颈切除或子宫切碎成小块后再取出，不要强行将子宫整体拖出致使阴道壁撕裂和膀胱受挤压损伤[5]。

总之，LAVH是在TVH上发展而来的，其结合了腹腔镜的优点，既能清晰地观察盆腔脏器解剖及状况，又能解决阴式子宫切除术时所不能观察或预计到的困难，并能简化阴式子宫切除方式、降低阴式手术操作难度和拓宽阴式手术的适应证。

随着微创观念的深入、腹腔镜的广泛应用、操作者水平的提高，LAVH的应用范围会进一步拓宽，具有广泛的应用空间及发展前景。

[1]Harkki P，Kurki T，Sberg J，et al.Safety aspects of laparoscopic hysterectomy [J].Acta Obstet Gynecol Scand，2001，80(5)：383-397.

[2]Kovac S R.Guidelines to determine the route of hysterectomy[J].Obstet Gynecol，1995，85(1)：18-23.

[3]喇端端，郑民华，沈立翡，等.腹腔镜辅助阴式子宫切除术98例分析[J].中华妇产科杂志，1998，33(25)：342-343.

[4]廖红霞，金海红，孙左俊.腹腔镜辅助阴式切除大于12孕周子宫102例临床分析[J].现代妇产科进展，2007，16(10)：800.

[5]伍萍芝，李忻琳，吴秀芬.腹腔镜辅助阴式巨大子宫切除术162例临床分析[J].右江民族医学院学报，2009，23(6)：19-21.