神经内镜下三脑室底造瘘术联合脑室腹腔分流术治疗结核性脑膜炎并发脑积水的疗效分析

陈凡帆 谢伟 涂兰波

结核仍是全球范围内重要的公共卫生问题，并且仍有很高的致残率和致死率。每年约有800万人感染结核，其中约300万患者死亡。在肺外的结核病例中，10%～20%的患者为中枢神经系统结核疾病，包括结核性脑膜炎、结核性脑炎、中枢神经系统结核瘤、结核性脓肿等[1]。结核性脑膜炎并发脑积水是临床上经常遇到的病例。由于同时存在脑积水和结核菌感染的问题，往往治疗棘手。本文对近年笔者所在科室收治的结核性脑积水患者行内镜下三脑室底造瘘术联合脑室腹腔分流术，取得一定效果，希望能为临床治疗结核性脑膜炎并发脑积水提供一些经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集广州市第一人民医院神经外科2009年1月-2011年1月收治的结核性脑积水患者12例，其中男7例，女5例，年龄17～34岁，平均24.5岁。患者脑积水均经临床诊断证实(临床症状、体征和连续CT检查)，并先行脑室外引流术。12例患者中11例外引流术后神经系统症状明显改善，1例术前病程长、深度昏迷患者术后改善不明显。所有患者发生脑积水前均已经接受抗结核治疗。外引流术后至脑室镜下三脑室底造瘘联合脑室腹腔分流术前时间为3～10 d，平均5.7 d。术前经夹闭外引流管患者临床症状加重，包括头痛、呕吐、意识障碍加重。术前连续3次取脑室引流液送检。细胞数(0～4)×106个，平均1.5×106个，蛋白含量750～1100 mg/L，平均890 mg/L。

1.2 方法 手术中严格消毒后拔除脑室外引流管，并缝合引流口。然后严格消毒铺巾，于左侧额部冠状缝前2～3 cm，中线旁2 cm作直切口，钻颅后挑开硬膜脑穿针穿刺脑室后，置入鲁道夫神经内镜工作通道，并行三脑室底造瘘。造瘘成功后退出内镜，缝合手术切口，将患者头位左侧，常规行侧脑室三角区穿刺腹腔脑室分流术，植入Metronic公司的中压分流管。术后患者继续规范抗结核治疗。

2 结果

12例患者术后无出血、癫痫、硬膜下积液、脑脊液漏等，术后分流泵弹性良好，11例术前清醒的患者临床症状逐渐改善，复查CT脑室有不同程度缩小，随访6个月预后良好。1例术前深度昏迷患者术后神经功能改善不明显，家属放弃治疗出院，术后2个月死亡。

3 讨论

结核的发病率每年都在增长，其原因与医疗条件差、人类免疫缺陷病毒感染、酗酒、吸毒等因素有关[2]。中枢神经系统结核占所有结核的患者的0.5%～2%[3]。在这部分患者中，约有三分之一会并发脑积水[4]。

结核性脑膜炎是一种结核分枝杆菌引起的慢性起病的脑膜炎症。其主要的病理改变是脑膜慢性充血，以颅底部脑膜病变最为明显。颅底脑池及外侧裂等处的蛛网膜下腔常聚集较多炎性渗出物，常导致粘连压迫颅底的神经而出现相应的颅神经症状，最常见的是动眼神经和外展神经。由于颅底脑膜的粘连和蛛网膜颗粒被阻塞，脑脊液循环不畅，导致出现交通性脑积水；也可由于渗出物和炎症粘连堵塞四脑室侧孔、室间孔和导水管引起梗阻性脑积水[5]。另一方面，在炎症的刺激下，脑脊液的分泌也增加，进一步加重脑积水和颅内压[6]。有文献表明，在结核性脑积水中，交通性脑积水占82%[7]。

结核性脑积水的患者的治疗主要为药物治疗、脑室腹腔分流术、三脑室底造瘘术3种方法。具体采取哪种方法，需根据患者临床情况决定，包括有无脑炎的存在、疾病病程、交通性或非交通性脑积水、社会经济因素、医生的技术熟练程度等[7]。有文献报道，70%～92%的交通性脑积水可以通过药物治疗解决[8]。脑室腹腔分流术是最早也是开展最多的手术。对Palur分级良好的患者(Ⅰ-Ⅲ)，脑室腹腔分流的效果常常令人满意[9]。但结核性脑积水手术常是在同时存在结核和脑积水的情况下进行的，炎症的存在使脑室腹腔分流手术堵管和感染等并发症有着较高的发生率。因此，近年来神经内镜下三脑室底造瘘术逐渐得到神经外科医生的重视。

内镜下三脑室底造瘘术无需植入引流管，无术后堵管的风险，也没有将脑脊液引入腹腔，减少了交叉感染的机会，似乎是较好的选择。但是部分在影像学上显示交通性脑积水的患者，即使行三脑室底造瘘，脑脊液仍然不能进行有效的循环，影响了手术的效果，这可能与颅底蛛网膜的粘连、蛛网膜颗粒的堵塞有关。有文献报道，单纯三脑室底造瘘治疗结核性脑积水的有效率为41%～77%[6]。因此，部分三脑室底造瘘术的患者仍需行脑室腹腔分流术以解除脑积水。

因此，由于结核性脑积水手术特殊的病理生理条件和鉴于两种手术方法的利弊，笔者采取内镜下三脑室底造瘘联合脑室腹腔分流术来治疗结核性脑膜炎并发脑积水。在具体的治疗过程中，细胞数反应颅内炎症情况，为避免影响疾病治疗和导致腹腔的交叉感染，应控制在较低或正常范围。虽然有文献关于不经脑室外引流早期行脑室腹腔分流的报道[4，9]，但最近的文献表明，脑脊液蛋白低于1000 mg/L，堵管的风险将降低[10]。因此，笔者认为，对急性出现脑积水表现的结核性脑积水患者，先行外引流术，并继续给予规范的抗痨治疗，连续复查脑脊液情况，在脑脊液指标合适的情况下行手术会使手术更加稳妥。

[1]Guzel A，Tatli M，Aluclu U，et al.Intracranial multiple tuberculomas：2 unusual cases[J].Surg Neurol，2005，64(l2)：109-112.

[2]Bas N S，Güzey F K，Emel E，et al.Paradoxical intracranial tuberculoma requiring surgical treatment[J].Pediatr Neurosurg，2005，41(4)：201-205.

[3]Hanci M，Sarioglu A C，Azan M，et al.Intramedullary tuberculous abscess：a case report[J].Spine，1996，18(21)：766-769.

[4]Sil K，Chatterjee S.Shunting in tuberculous meningitis：a neurosurgeon's nightmare[J].Childs Nerv Syst，2008，24(9)：1029-1032.

[5]范洪伟，王海云，王焕玲，等.结核性脑膜炎100例临床分析[J].中华内科杂志，2007，46(1)：49-51.

[6]Kemaloglu S，Ozkan U，Bukte Y，et al.Timing of shunt surgery in childhood tuberculous meningitis with hydrocephalus[J].Pediatr Neurosurg，2002，37(4)：194-198.

[7]Schoeman J，Donald P，Van Z L，et al.Tuberculous hydrocephalus：comparison of different treatments with regard to ICP，ventricular size and clinical outcome[J].Dev Med Child Neurol，1991，33(12)：396-405.

[8]Bhagwati S，Mehta N，Shah S.Use of endoscopic third ventriculostomy in hydrocephalus of tubercular origin[J].Childs Nerv Syst，2010，26(12)：1675-1682.

[9]Srikantha U，Morab J V，Sastry S，et al.Outcome of ventriculoperitoneal shunt placement in Grade IV tubercular meningitis with hydrocephalus：a retrospective analysis in 95 patients.Clinical article[J].J Neurosurg Pediatr，2009，4(2)：176-183.

[10]Ambekar S，Dwarakanath S，Chandramouli B A，et al.Pandey P does CSF composition predict shunt malfunction in tuberculous meningitis?[J].Indian J Tuberc，2011，58(2)：77-81.