降压药临床应用进展

张 瑾

河北省公安消防总队医院，河北石家庄 050035

随着社会环境的日益变化，我国高血压的发病趋势日益严峻，且有年轻化趋势，我国约有2亿高血压患者，高血压患病率达18.8%[1]。高血压是终身性疾病，药物控制是主要的治疗方法，目前临床上常用的降压药有5大类，包括利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）和钙离子拮抗剂（CCB）[2]。

1 利尿剂

利尿剂是常用的基础降压药，作用温和、无耐药性、不良反应小。其降压机制一般认为通过大量排泄水和钠，从而使心排血量减少，血压下降。根据利尿原理或者作用部位的不同，利尿剂分为以下几种：（1）噻嗪类，如氢氯噻嗪，主要作用在肾脏的远曲小管，抑制钠的重吸收。副作用：肾损害，有肾脏疾病的患者不宜使用；低钾低钠血症，血液抑制[3]。（2）髓襻利尿剂，主要药物是呋塞米（速尿），在髓襻抑制钠重吸收，常引起低钠低钾、胃肠道不适、低血压、血液抑制等不良反应。（3）保钾利尿剂，最常见为螺内酯（安体舒通），此类药主要的副作用是高钾血症，血液抑制，使用时应低钾饮食[4]。

利尿剂与其他降压药的联合应用：髓襻利尿剂多用于肾功能不全时，ACEI或ARB和保钾利尿剂联合应用可协同升高血钾，联合应用时应注意监测血钾浓度，肾功能不全者禁用。在作用机制上，β受体阻滞剂和利尿剂均能引起代谢紊乱，因此有代谢紊乱综合征的患者不宜用。CCB与利尿剂两者都可通过降低容量负荷而降低血压。

2 钙离子拮抗剂

CCB类药物通过拮抗平滑肌上的L型钙离子通道进入血管平滑肌细胞内，从而发挥扩血管以及降低心排血量的作用。CCB主要分3类[5]：苯烷胺类（如维拉帕米），双氢吡啶类，地尔硫卓类。双氢吡啶类的钙离子拮抗剂目前在临床上主要用于高血压，常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等。非双氢吡啶类钙拮抗剂主要用于心律失常和冠心病心绞痛，如维拉帕米、硫氮卓酮等。钙离子通道阻滞剂降压起效迅速，降压疗效和幅度较强，个体差异小，对代谢无影响，对于老年患者有较好的降压效果，可降低收缩压和舒张压，还可逆转高血压所致的左心室肥厚；不良反应轻微，仅见心率增快、头痛、面部潮红等[6]。

CCB与其他降压药物的联用：CCB和ACEI或ARB这两类药物在作用机制和途径上有互补性，联合应用在增强疗效和减轻不良反应上均有较好效果。它们都能作用于血管，尤其在微循环方面可以发挥相互补充的作用；CCB不能有效扩张小静脉从而可能带来不良反应如踝部水肿等，通过联合使用ACEI或ARB可以缓解患者的不良反应。国内外一些研究证实，ARB+CCB可能成为最为广泛接受和应用的高血压联合用药方案。

3 β肾上腺素受体阻滞剂

β受体阻滞剂根据其作用特性可分为选择性和非选择性两种[7]。非选择性β受体阻滞剂作用于β1和β2两种受体或同时作用于β和α1受体，具有外周扩血管作用，如普萘洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔等；选择性β受体阻滞剂选择性地作用于β1受体，比如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。β受体阻滞剂又可分为脂溶性或水溶性，以及具有内在拟交感活性或不具有内在拟交感活性等类型，各有其不同的作用机制和途径[8]。各种β阻滞剂的药理学和药代动力学情况相差较大，临床上治疗高血压宜使用选择性作用于β1受体的阻滞剂或者兼有α受体阻滞作用的β阻滞剂，能够有效减慢心率。β受体阻滞剂对心肌收缩力、房室传导及窦性心律均有抑制作用，并可增加气管的阻力，故急性心力衰竭、支气管哮喘、房室传导阻滞等不宜使用；具有内源性拟交感活性的β受体阻滞剂较无内源性拟交感活性的β受体阻滞剂临床不良反应轻微。

β受体拮抗药常用于高血压、心绞痛、慢性稳定型收缩性心力衰竭和部分心律失常患者，用途较广泛。其与ACEI或ARB或和ACEI加利尿剂（醛固酮拮抗剂）用于心力衰竭患者的联合治疗[9]。

4 血管紧张素转换酶抑制剂

ACEI类药物通过抑制ACE酶使血管紧张素Ⅱ的生成减少，使缓激肽降解减少而起到降压的作用，常用的有卡托普利、依那普利、培哚普利、福辛普利等，其对各种程度高血压均有一定的降压作用，具有改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿的作用，对靶器官有保护作用，可逆转左心室肥厚，被认为是伴有糖尿病、心绞痛、充血性心力衰竭的高血压和肾性高血压的首选药物[10]。肾功能不全伴妊娠、高血钾或双侧肾动脉狭窄者应禁用，血肌酐超过 3 mg/dL（1 mg/dL=88.41 μmol/L）的患者宜慎用。ACEI常见的不良反应有刺激性干咳、血管神经性水肿、血钾升高等。据临床疗效观察[11]，ACEI作为一线有效降压药单用的有效率为60%～70%，加用利尿剂或CCB对95%的患者有效，但ACEI+ARB的联合应用仍然存在争议。

5 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

ARB类药物有氯沙坦、厄贝沙坦、缬沙坦和坎地沙坦等，通过阻断组织的血管紧张素Ⅱ受体从而有效的减少水钠潴留、血管收缩和重构。该类药物为新型的降压药，降压作用明显，起效作用缓慢但作用持续平稳，治疗剂量窗较宽，不良反应少，尤其适合于不能耐受ACEI类药物所引起的顽固性干咳患者。

ARB是继ACEI后又一类作用于RAAS系统的降压药物，其临床适应证和禁忌证与ACEI类似[12]。低盐饮食与利尿剂联合使用能增强其疗效。2007年更新的欧洲高血压诊疗指南中拓展了ARB的适应证，即推荐高血压伴左心室肥厚、肾功能不全/终末期肾病、微量清蛋白尿/蛋白尿、糖尿病、代谢综合征、脑卒中病史、心肌梗死病史、心力衰竭以及不能耐受ACEI者应用ARB类药物进行降压治疗[13]。

降压药物的联用的一个主要方面就是体现在疗效的协同或增强上，不良反应的减少或相互抵消；另一方面是为了提高依从性。不同类型的降压药各有其特点和优劣，联用仍是推荐的治疗，美国高血压协会（ASH）推荐的联用组合大致分三类[14]，包括优选联合、尚可联合和不推荐常规应用的联合[15-16]。其中，临床常规使用的联合主要有ACEI/ARB+利尿剂、ACEI/ARB+CCB、β受体阻滞剂+利尿剂、CCB+利尿剂、肾素抑制剂+ARB和噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂等。不同类型的降压药物均有其作用机制和途径，药理学和药代学上不尽相同，所以联合用药仍是治疗高血压较理想的治疗方案，可以取长避短。在临床应用方面，如何选择合适降压药，需根据患者的具体病情及其合并症而科学合理的拟定联合方案，力争使患者在治疗上得到最大程度的获益[17]。

[1]中国高血压防治指南起草委员会.中国高血压防治指南 （2005修订版）[M].北京：人民卫生出版社，2003：9.

[2]刘力生.中国高血压防治指南[M].北京：人民卫生出版社，2005：28-35.

[3]明光华.利尿剂的临床应用[N].健康报，2000.

[4]王欣雪，陈元成.抗高血压药物联合应用的临床研究[J].现代中西医结合杂志，2006，15（24）：3405-3406.

[5]李庆祥.钙离子拮抗剂[N].健康报，2000.

[6]陶艺家，徐大力.高血压研究进展[J].心血管病学进展，2004，25（S1）：118-124.

[7]赵敏平.抗高血压药物研究进展[J].医学综述，2010，12（16）：3790-3791.

[8]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].15版.北京：人民卫生出版社，2003：364-378.

[9]刘国生.受体阻滞剂及其治疗高血压现状[J].中国药物应用与监测，2005，2（1）：11-13.

[10]高宜宾.常用抗高血压药物的新认识[J].临床荟萃，1998，20（8）：123.

[11]泷下修一.药物相互作用和降压药疗法[J].日本医学介绍，1997，18（5）：210-213.

[12]蔡秋生.联合治疗——降压达标的有效途径[J].国际心血管病杂志，2007，34（2）：144-146.

[13]饶燕.2007～2009年我院口服抗高血压药的应用分析[J].医学信息：上旬刊，2010，23（5）：1322-1325.

[14]朱定良.我国高血压基因研究十年回顾和几点建议[J].中华心血管病杂志，2005，33（7）：585.

[15]纪宝华.顽固性高血压治疗对策[J].中华心血管病杂志，2003，31（6）：395.

[16]李晓倩，王国泰.降压药物应用的若干进展[J].临床荟萃，1999，23（6）：13-14.

[17]王振刚，王顺栓，王新华.高血压的药物治疗及身心健康疗法[J].中国全科医学，1999，10（9）：345-347.