颅内蛛网膜囊肿外科治疗手段的研究进展

邹宏明

河南省邓州市穰东镇卫生院普外科，河南邓州 474165

颅内蛛网膜囊肿（IAC）为先天性疾病，当囊肿压迫周围组织时，会引起头颅增大、脑部积水，甚至精神智障，其发病率占所有颅内病变的1.5%左右[1]，且在儿童中发病率更高，男性是女性的3倍[2]。目前，关于IAC的外科治疗主要包括囊肿切除术、内镜手术与分流手术。本文从IAC手术治疗方法的优缺点出发，总结并分析各个手段的适应证，使蛛网膜囊肿的手术指征和手术方式的选择能够统一，为更好地治疗蛛网膜囊肿提供参考依据。

1 颅内蛛网膜囊肿的发病机制

颅内蛛网膜囊肿（IAC）多是由于蛛网膜非正常的复制及分裂所致。体积较大的囊肿在临床中占据的比例比较大，关于其体积增大的可能机制主要有：

1.1 球阀的机制

一旦蛛网膜中的不正常解剖构造起到囊肿与蛛网膜下腔间单向阀瓣的作用，脑脊液便会单向内流，最终导致囊肿体积增大。

1.2 渗透压差的机制

一般而言，脑脊液的渗透压低于囊内渗透压时，其会在巨大压差的促使下，由囊外向内移动，90%左右的囊肿与其相邻的脑脊液会产生交换，囊肿体积增大[3]。

1.3 分泌的机制

蛛网膜的囊壁细胞形态学使其具有强大的分泌功能，同时与其本身的超微结构结合，分泌作用增强，最后导致囊肿变大[4]。

1.4 搏动异常的机制

当脑组织的搏动压小于囊内压力时，强大的压力迫使囊肿进一步增大。

关于IAC的形成机制，有不同的说法，但真正的病因及病理学机制目前尚未统一。有报道指出[5]，IAC是在小儿胚胎期蛛网膜小梁出现病理性增殖或存在非正常分布所致。还有学者推测IAC是胚胎早期发育时蛛网膜分裂的结果。可见其形成机制不是单一的，是在多种因素共同作用下而产生的。

2 颅内蛛网膜囊肿的诊断

颅内蛛网膜囊肿（IAC）是颅内少部分可脱离病理检测结果，单纯依靠影像学即可诊断的先天性良性占位性病变。CT扫描可见IAC边界清楚，脑脊液呈低密度（类）圆形脑外占位，增强CT扫描，结果无强化。MRI示IAC边界清晰，亦为脑外占位，同时有长T1、T2脑脊液样信号，增强扫描囊肿、囊壁亦无增强。高性能的超声可及早诊断胎儿IAC[6]。

3 颅内蛛网膜囊肿的手术指征

由于蛛网膜囊肿进一步增大的可能性较大，甚至会伴有破裂、出血等，其潜在的危险比手术的风险更大。神经精神学试验表明，左侧颞叶蛛网膜囊肿引起的认知障碍患者，经过外科减压，其机体功能恢复较为明显。因此，对蛛网膜囊肿应持积极态度。IAC的手术指征：（1）明确的高颅内压；（2）合并囊内、硬膜出血；（3）神经功能缺失；（4）囊肿增大较快且趋势明显；（6）局部受压征象显著。

4 颅内蛛网膜囊肿的治疗

IAC的治疗目前尚无较为统一的手段，具体的治疗方法有囊肿分流术、内镜开窗术、开颅术等。婴幼儿较成人选择外科手术治疗的倾向性更大。IAC外科手术治疗所要达到的目的是通过建立囊腔-脑室或囊腔-蛛网膜快速通道，使脑脊液能够正常稳定地流动。由于IAC的发病部位对手术效果的影响较大，所以无论采用哪一种手术方法，其均有较高的复发率[7]。

4.1 开颅手术

治疗颅内蛛网膜囊肿通常采用的方法有开颅开窗术及囊肿腹腔分流术。开颅手术操作便捷，但采用该术式应注意：（1）要保持囊肿完整性，充分连接周围脑池的部件。（2）缓慢释放囊液；（3）大血管周围的蛛网膜应松解，以保证局部脑供血的通畅性；（4）止血迅速且冲洗妥当，避免囊腔与脑池粘连[8]。

4.2 分流手术

分流手术操作简单、创伤小，可在较短时间内对患者的病理症状进行改善。针对较大体积的囊肿，不宜采用低压分流装置，因为它会因分流过速，脑内压下降较快，而使得患者有头晕、炫目，甚至硬膜下血肿的症状出现。该术式对于内镜手术后反复发作、中脑导水管堵塞致脑积水、老弱且难以耐受开放手术的患者使用范围较广，尤其对于体积较大的蛛网膜囊肿患者[9]。分流手术虽然疗效较好，但是并发症如感染、消化道症状、分流管依赖性等限制了其临床的广泛应用。

4.3 神经内镜手术

该手术适应证较为广泛，只需要一个很小的开窗便可满足手术需要，并且能够使囊肿逐渐缩小，对于鞍上池、四叠体蛛网膜囊肿患者尤其适合。与传统开颅术比较，神经内镜术较为明显的优点为创伤小，且可以使得囊肿与脑室系统很好地贯通起来，减少开颅手术中因脑组织移位而引发的各种不良反应。另外，该操作较单纯囊肿开窗术成功的可能性更大[10]。当然，神经内镜手术也存在一定的不可控制性：其止血过程较为不方便，术中一旦出血且止血不及时或效果不好，会影响手术操作的整个视野，同时应用大量的冲洗液长时间冲洗，延长了患者的医治时间，更有甚者会因过度灌洗、未适当排气引发颅内高压[11-12]。

5 小结与展望

目前，临床上治疗IAC的手术方式很多，较为常用的就属开颅囊壁切除+囊肿-脑池造瘘术、分流手术及内镜手术，3种手术在缓解临床症状、缩小或清除囊肿上均可收到满意的效果。蛛网膜囊肿开颅切除术可直视下处理患者的病灶。神经内镜治疗可作为脑室蛛网膜囊肿患者的首个选择。分流手术若与腹腔镜结合，把分流管腹腔段放在肝脏膈面，避免大网膜的包绕，降低二次手术的概率。

总之，颅内蛛网膜囊肿的发生形式多种多样，对于其治疗仍无统一的定论。笔者认为，治疗颅内蛛网膜囊肿首先考虑囊肿切除，对于神经内镜外科水平较高且设备齐全的医院或治疗机构，在适当选择内镜手术治疗，尽量避免分流相关的手术。模拟人类建立类似病症的动物模型对该病的发生机制进行更深入的分析可成为今后更好地治疗该病的趋势。

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