临床药师在抗感染治疗会诊案例中的思路与策略

李有富 高 原

湖北省襄阳市铁路中心医院药剂科，湖北襄阳 441000

临床药师在抗感染治疗会诊案例中的思路与策略

李有富 高 原▲

湖北省襄阳市铁路中心医院药剂科，湖北襄阳 441000

临床药学是医院药学的发展方向，也是医院药学业务技术服务的主要内容。临床药师会诊是药师工作模式从传统的药品供应管理型向药学技术服务型转变的重要标志。本文通过简单地介绍笔者在日常临床会诊过程中遇到的几个典型案例，分析临床药师在遇到此类案例如何逐渐培养临床药师的临床思维，利用自己的专业知识，找到临床工作中药师的切入点，并提出切实可行的、个体化的给药方案，以供临床参考。

临床药学；临床药师会诊；抗感染治疗；思路；策略

临床药学工作的核心是合理用药，合理用药通过临床药师深入到病房，参与查房、会诊、抢救、病历讨论等，并结合临床实际参与患者合理用药会诊，收集药物安全性和疗效等信息，建立药学信息系统，提供用药咨询服务[1]。临床药师会诊是药师工作模式从传统的药品供应管理型向药学技术服务型转变的重要标志，是临床治疗工作的一部分[2]。

抗感染治疗，是目前临床治疗中医生最常遇到的棘手问题。医生在抗感染治疗时往往首先考虑的是抗菌药物的治疗作用，不可能有很多时间和精力去仔细琢磨每一种抗菌药物的合理应用、不良反应和相互作用[3]。现以本院几例典型的抗感染会诊案例为例，探讨临床药师在遇到此类案例如何迅速地找到治疗矛盾，并在极短的时间内提出解决方案，把以合理用药为核心的临床药学工作真正融入到临床医疗服务中。

1 不明原因发热病例中的抗菌药物治疗方案的设计

患者，男性，18岁，因“车祸外伤半小时”入院。患者入院后第2天行“开颅探查+碎骨片取出+颅内清除清创术”，术后患者生命体征平稳，头孢替安预防术后感染。患者入院后第11天下午开始发热，体温38.6℃，且持续发热成逐渐上升趋势，最高体温达40.0℃，不伴头昏、头痛、咳嗽、咳痰、流涕及全身乏力等症状，创面（烫伤）有少许脓性分泌物。遂加强抗感染治疗，停用头孢替安，改用头孢哌酮舒巴坦钠联合奈替米星，并完善各项实验室检查和辅助检查，排除发热原因。查血常规：WBC 15.4×10-9/L，N%90.5%；烫伤创面分泌物培养：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（以下简称MRSA）、聚团多源菌R、鲍曼不动杆菌R。术后第15天组织全院会诊并邀请临床药师参与讨论患者发热原因及设计下一步抗感染治疗方案。临床药师结合患者实际情况考虑患者突发高热原因多为感染所致，也不排除体温调节中枢受损，且该患者中枢细菌感染不能排除，建议行腰穿脑脊液涂片墨汁染色检查进一步明确发热源，同时根据实验室检查结果，MRSA可能为主要致病菌，建议使用针对MRSA的万古霉素，合并能透过血脑屏障的头孢他啶联合抗感染治疗，并完善各项相关检查，如G试验和细菌内毒素，进一步明确治疗方向。临床医生采纳建议，当日患者体温降至38.2℃，从术后第16天患者体温逐渐趋于正常，实验室各项检查指标：阴性。

2 抗菌药物的疗程与停药的设计

患者，男性，69岁，因“左侧肢体无力50余天，发热1天伴咳嗽、咳痰”入院，既往病史：曾行气管切开术（已封管）。患者入院后完善各项相关治疗，经过一段时间的抗感染治疗，患者已经无明显发热、咳嗽、咳痰等临床症状，但痰培养反复提示：泛耐药的铜绿假单胞菌及MRSA。临床医生对于此类患者使用抗菌药物的疗程及是否停用存有异议，遂请临床药师会诊。临床药师认为，此类患者经过一段时间抗感染治疗后，首先观察患者的临床表现，判断细菌是否为定植状态，然后根据临床实际情况，决定抗菌药物的疗程。考虑该患者行气管切开术后，前期抗菌药物已经使用多日，现临床体征不明显，考虑细菌多为定植菌，可暂停使用抗感染治疗方案，密切观察患者病情变化。临床医生采纳意见，患者此后无明显感染指征。

3 抗感染治疗中出现药物不良反应的判断与用药方案的调整

患者，男性，71岁，因“咳嗽、咳痰发热6天入院”。入院后查体，最高体温达39.4℃，左下肺呼吸音减弱，两肺可闻及湿性啰音，双下肢中度水肿。痰培养：金黄色葡萄球菌；血常规：WBC 15.4×10-9/L，N%92.7%，HGB 96 g/L，胸部 CT：双肺感染。主要诊断：双肺感染、2型糖尿病、低蛋白血症。根据痰培养结果给予患者头孢西丁1.0 g，1次/q8h联合夫西地酸0.25 g，1次/q8h抗感染治疗，同时给予呋塞米利尿，氨茶碱、复方甘草片止咳平喘，诺和灵30R控制血糖，奥美拉唑护胃等对症治疗。用药当天晚上患者躯干部出现粟粒样红色皮疹，伴瘙痒，遂请临床药师会诊。药师详细询问患者既往药物过敏史，患者主诉曾用过呋塞米、氨茶碱、复方甘草片、诺和灵30R等药物无过敏史。考虑出现以上症状为药物不良反应所致过敏，主要致敏药物可能为抗菌药物。同时使用的两种抗菌药物常见不良反应都存在变态反应，且患者目前病情较重，应该停用哪种抗菌药物不能选择。临床药师详细地分析患者病情，注意患者此次住院存在低蛋白血症，夫西地酸血浆蛋白结合率为97.0%～99.8%[3]，而头孢西丁血浆蛋白结合率约为70%[4]。药物进入循环后，首先与血浆蛋白结合成为结合型药物，一般蛋白结合率高的药物体内消除慢，作用维持时间长。在某些病理情况下，血浆蛋白过少或变质时，药物与血浆蛋白结合减少，也易发生毒性反应[5]。根据以上药理特点，判断此次变态反应多为夫西地酸所致，建议临床医生停用夫西地酸。第2日患者躯干部皮疹逐渐消失，临床体征平稳。

4 复杂情况的病例中抗感染治疗方案的设计

患者，女性，76岁，因左侧大面积脑梗入院，入院后第3日突发高热，最高体温38.6℃，神志清，但意识淡漠，嗜睡状态，呼吸道痰多，且不易咳出，双肺可闻及痰鸣音，痰培养：铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、粪肠球菌。根据患者目前的临床表现，结合实验室检查结果，可以推测目前的主要致病菌可能为铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌，但粪肠球菌并不排除，建议暂缓使用并密切观察患者病情变化。考虑患者存在中枢神经系统疾病，应尽量避免使用对中枢神经系统有不良反应的抗菌药物，比如喹诺酮类，结合痰培养结果采用不良反应较小的氨苄西林/舒巴坦3 g，1次/q8h，ivgtt联合米诺环素0.1 g，1次/q12h，po抗感染治疗5日。入院后第7日血肌酐278.6 μmol/L，尿素氮41.8 mmol/L。临床药师根据内生肌酐标准公式估算该患者内生肌酐清除率（Ccr）为11.2 mL/min属于中度近重度肾损。考虑以上两种抗菌药物都主要从肾脏排泄，建议临床医生调整抗菌药物使用剂量或者延长给药间隔，减少药物剂量氨苄西林/舒巴坦3 g，1次/q24h，ivgtt联合米诺环素0.1 g，1次/q24h，po，并定期监测肾功能指标。

临床药师参与临床药物治疗的基层是临床思路和对药物特点的掌握[6]，目前临床药师参与临床会诊主要切入点集中在以下几个方面：（1）特殊患者，如血液透析等；（2）病情危重者；（3）耐药菌与非常见病原菌选药；（4）出现药物不良反应时的判断与用药调整等几个方面。临床药师只有通过在日常工作中积累正确的思维方式，才能在短时间内抓住临床治疗矛盾，提出切实可行的对策。临床药师一方面要解决临床医生在药物治疗中遇到的问题；另一方面，通过会诊弥补自身临床知识的匮乏。利用自身优势为临床医生提供个体化给药方案，提高了临床药物的治疗效果，发挥临床药师在药物治疗方面的优势，同时有利于提高临床医疗质量。

[1]高清芳，刘高峰，颜青.临床药师工作指南[M].北京：人民卫生出版社，2009：6.

[2]汝玲.我院临床药学工作的现状及思考[J].中国药房，2011，22（1）：85-87.

[3]董海燕，董亚琳.重症监护室耐药菌感染的临床药学监护[J].中国医院药学杂志，2009，29（7）：585-588.

[4]国家食品药品监督管理局药品审评中心.药物临床信息参考[M].成都：四川科学技术出版社，2007：206，85.

[5]李俊.临床药理学[M].北京：人民卫生出版社，2010：13.

[6]张忠元，龙萍.临床药师会诊1例产后胎盘植入并感染浅析[J].中国药房，2011，22（42）：4026-4028.

The thinking and strategy of consultation cases in anti-infection treatment of clincical pharmacist

LI Youfu GAO Yuan▲

Department of Pharmacy,Railway Central Hospital of Xiangyang City,Hubei Province,Xiangyang 441000,China

Clincical pharmacy is the development direction of the hospital pharmacy,and is the main content of the service in hospital pharmacy business technology.Clinical pharmacist consultation is the significant symbol of the work mode of pharmacist form the traditional supple and management to pharmacy business technology service.By introducing several typical cases which clinical pharmacists consultation encountere,this paper analyzes the clilincal thinking for clinical pharmacist on how to cultivate the clinical pharmacists gradually and finds the breakthrough point by using their professional knowledge by the clinical pharmacist,and puts forward the feasible and individualized dosage regimen for clinical reference.

Clincical pharmacy;Clinical pharmacist consultation;Anti-infection treatment;Thinking;Strategy

R95

C

1674-4721（2012）10（c）-0164-02

李有富（1966-），男，湖北襄阳人，主管药师，本科学历，襄阳市铁路中心医院药剂科主任。

▲通讯作者：高原（1981-），女，湖北襄阳人，药剂师，本科学历，襄阳市铁路中心医院药剂科临床药师。

2012-07-05 本文编辑：郭静娟）