护骨养筋推拿加功能锻炼治疗退行性膝关节炎51 例

董明生，付伟涛

(1．郑州市嵩山医院，河南 郑州450007;2．北京中医药大学针推学院2012 级硕士研究生，北京100029)

退行性膝关节炎，又称增生性膝关节炎、肥大性关节炎、中老年性关节炎，是临床上极为常见的慢性疾病。由于本病病程较长，且反复发作，因此目前临床尚无特效疗法。2009 年5 月—2011 年12 月，笔者采用护骨养筋推拿疗法加患者膝关节功能锻炼对本病进行康复治疗，总结报道如下。

1 一般资料

选取郑州市嵩山医院经纬门诊部退行性膝关节炎患者51 例。其中男23 例，女28 例;年龄最大者82 岁，最小27 岁;＜45 岁者6 例，45～65 岁者29 例，＞65 岁者16 例;病程＜5 a 者8 例，5～15 a者31 例，＞15 a 者12 例。本组病例均做过X 线、CT 和MRI 影像学检查，显示膝关节有显著退行性病变;就诊前均进行过其他治疗，如注射玻璃酸钠、痛点封闭、针灸推拿、外贴膏药等，其中3 例还行关节微创手术。

2 诊断标准

按照《实用中医推拿学》［1］和1994 年美国风湿病学会［2］确定的老年性膝关节炎诊断标准拟订。①一侧或双侧膝关节疼痛，尤以下蹲或上下台阶为著，如急性发作时，可伴关节活动明显受限。在就诊的前1 个月内，症状持续时间≥14 d。②膝关节活动时有摩擦响声，关节周围有压痛，关节屈伸可见不同程度的功能障碍，股四头肌痉挛，甚或萎缩。③X 线片:膝关节骨端边缘有骨赘形成，关节间隙变窄，髁间嵴变尖，胫股关节面模糊及韧带钙化等。④膝关节周围有肿胀，但无灼热感。⑤膝关节晨僵≤30 min，红细胞沉降率、抗链球菌溶血素“O”试验及类风湿因子等化验室检查均为阴性。⑥年龄≥40 岁。符合①③或①②④⑤即可诊断膝关节炎。

3 治疗方法

3．1 护骨养筋推拿

(1)治则:消瘀益筋，活血健骨。

(2)手法:包括养筋和护骨两组手法，每组4 个手法。养筋手法包括推熨抚筋、滑按理筋、弹拨疏筋、静定松筋，护骨手法包括提髌健骨、屈伸利骨、抽屉震骨、叩膝生骨。①推熨抚筋:手掌或拇指沿经络、肌肉走向进行上下方向的推熨。本法有行气通脉、温润肌筋的作用，可作为治疗的开始或结束手法。②滑按理筋:拇指或多指在膝盖周围的肌筋处施加一定的压力，按照与肌筋走向相一致的方向带动皮肤做理顺手法，此法与传统理筋手法相同，只是重点强调“滑、按”的特点。本法能消除病灶结节，恢复平衡，可用于治疗髌骨周围和两侧副韧带的疼痛，是重要的养筋手法。③弹拨疏筋:拇指或多指指端着力对膝关节周围的痛点、肌腱、韧带或筋节进行弹拨。此法有显著的松解粘连、散瘀逐痹的功效，本法刺激量较大，且渗透性较强，对关节深部组织有治疗作用。④静定松筋:拇指或大小鱼际缓缓用力按压膝关节前后和周围的肌筋、痛点或腧穴，压至一定深度后保持一段时间，然后再缓缓松开。本法是解除痉挛，消炎止痛的要法，常作为点按腧穴，激发经气的手法。⑤提髌健骨:术者单手或双手拇指和食中无名指紧扣患者膝盖(髌骨)向上提起，反复数次。本法通过上提髌骨，使关节腔内容积加大，以减轻对神经血管的压迫，同时还有助于解除髌骨周围软组织的粘连。⑥屈伸利骨:术者一手持握患肢踝部，另一手固定其大腿做膝关节的屈伸活动，注意操作时尽量使活动范围达到最大限度，但要把握强度，不能用蛮力过屈过伸。无负荷的关节屈伸运动，能显著增加关节面软骨的润滑，刺激关节滑膜分泌滑液，同时屈伸活动还能松解肌筋，增加膝关节周围肌群的韧性。⑦抽屉震骨:患者俯卧位，踝下垫一软枕，术者双手扣住脚踝，做抽屉运动，使胫骨平台与股骨下端产生撞击，此法也可在患者仰卧位进行操作。抽屉动作能沿关节纵轴扩大股骨下端与胫骨平台之间的间隙，此法不仅能改变膝关节腔内压，促进关节滑膜、关节囊、韧带及关节软骨的修复，而且更为重要的是这种使胫骨平台与股骨下端的良性撞击，能增加髌骨和胫骨平台的应力，从而抑制骨质疏松等退行性病变的发展。⑧叩膝生骨:术者以空拳或手掌轻快叩击患者膝盖两侧或内外膝眼处。实践证明，叩击类手法不仅渗透性强，而且能有效激发被施术部位的神经兴奋性，刺激毛细血管扩张，因此，叩击膝关节两侧裂隙和内外膝眼能促进骨与软骨的生长代谢。

(3)操作程序:①患者俯卧位，踝下垫一软枕，术者以推熨抚筋法施与下肢后面，主要侧重腘窝上下;用滑按理筋法和弹拨疏筋法在半腱肌、半膜肌和股二头肌腱部操作数遍;在殷门、委中及委中穴上下各1 寸处施静定松筋法;最后用屈伸利骨法操作数遍，注意膝关节的屈曲幅度，可视患者关节功能而定，切勿勉强。②患者取仰卧位，将踝下之软枕垫与膝下，术者先以4 步养筋手法施术于膝盖上下及膝关节周围，然后用提髌健骨法、屈伸利骨法、抽屉震骨法和叩膝健骨法操作数遍，最后以推熨抚筋法结束治疗。③每侧膝关节操作15～20 min，每日1 次，7 d 为1 个疗程。

3．2 功能锻炼

①拔筋:练习者取坐位或仰卧位，膝关节微屈10°～15°，然后缓缓用力伸直，反复数次，注意可根据自身情况尽量使膝过伸。②压膝:体位同上，练习者慢慢屈膝至最大限度，脚离开地面或床面，做小幅度的屈膝动作，每次屈膝尽量到最大限度，反复数次。③撞膝:体位同上，练习者双膝屈曲，双脚略分开，双下肢内收内旋使两膝盖内侧相互撞击，反复数次。④拍腿:练习者取坐位，双膝屈至约90°，以双手掌或空拳自足少阳经风市穴向下叩打至足阳明经足三里穴处(重点是风市、梁丘、阳陵泉、足三里4 穴)，反复数遍。练习时应根据病情、年龄、体质，以及敏感程度控制好每次练习的时间和强度，且不可操之过急，以免造成关节损伤。一般每日做1～2 次，每次练习时间大约在10～20 min，除少数并发急性滑膜炎关节肿胀明显的患者需待症状稳定后方能开始练习外，大多数患者在治疗同时即可进行锻炼，停止治疗后仍需坚持功能练习6 个月，也可长期锻炼以巩固疗效和防止复发，治疗结束1 a 后随访进行疗效判定。

4 疗效判定标准

参照《中医病证诊断疗效标准》［3］中的老年性膝关节炎的疗效标准进行评定。痊愈:膝关节周围压痛消失，膝关节运动范围达到生理标准，工作生活不受影响，下蹲无疼痛。显效:膝关节周围无自觉不适，在原痛点处仍有压痛反应，膝关节屈伸基本能达到正常标准，做下蹲动作有困难，但尚能蹲下。有效:症状略减轻，检查阳性体征好转。无效:症状体征无改善。

5 结 果

连续治疗8 周为时间上线，停止治疗后主要是依靠患者自我功能锻炼。本组病例治疗不足2 周者9 例;2～6 周者30 例;＞6～8 周者12 例。痊愈38 例，显效9 例，有效1 例，无效3 例，有效率占92．1%。

6 讨 论

近年来，因生活环境变化，如饮食结构的趋高脂化，导致肥胖人群比例扩大，使得膝关节负荷也随之增加，尤其是普遍的坐位工作方式，使下肢血液微循环受到影响，直接造成膝关节退行性病变的提前发生，所以本病的发病率呈不断上升趋势，且有年轻化现象。从目前对退行性膝关节炎病因及病理变化的认识来看，机体内环境的改变，如钙、磷离子流失，骨及软骨组织再生能力减弱，以及关节滑液分泌减少、关节硬力降低等，都是导致本病发生的内在因素，而反复机械刺激、关节面和关节软骨的积累性磨损，以及感受风寒湿气则是起病的直接原因。

笔者在推拿科工作数十年，几乎每日均能遇见腿痛的患者，其中绝大多数属于退行性膝关节病。由于膝关节位置表浅，且周围肌筋易于触及，加之经络环绕、要穴众多，因此推拿治疗本病有显著优势，对此相关著作中也不乏论述，亦有许多可取经验。但在实际工作中笔者发现，推拿疗法对退行性膝关节炎的治疗效果并不十分确定，这一方面是由于推拿治疗属技巧性经验操作，而目前本病的推拿治疗，尚缺乏系统性规范化操作;另一方面，缺少对患者功能锻炼的科学指导，使得治疗效果得不到后续巩固，也是推拿治疗本病的一个瓶颈。笔者认为:只有抓住本病发生发展的基本规律，有针对性地选择优化推拿手法，才能起到事半功倍的作用。据此，笔者通过长期临床实践，将那些具有护骨养筋功效的特殊手法提炼出来，总结形成了一套融动静手法于一体的治疗方法。

为了规范和便于推广，我们对手法的操作要领和临床应用进行了标准化处理，并在我院门诊和其他医疗单位加以临床试验，获得了较为满意的治疗效果。本临床观察证明:首先，提髌健骨、屈伸利骨、抽屉震骨和叩膝健骨4 步护骨手法，能够根据膝关节的生物力学特性，运用着力方向不同的动法使关节各部的组织结构受到来自各个方向的张力刺激，从而使由于慢性炎症渗出和骨质增生而狭窄的关节腔隙有所扩大，有助于降低关节腔内压，因此，也就缓解了无菌性炎症对神经血管的刺激。另外，这种无负荷性的被动运动能使关节面软骨、韧带，以及膝周肌群因受到牵拉而产生反应性作用，对提高关节内容物及膝周肌群的机能具有重要意义。其次，推熨抚筋、弹拨疏筋、滑按理筋和静定松筋4 步手法则主要针对关节周围的受累肌筋和痛点。因本病常缓慢性起病，所以在触诊检查时多能扪及肌肉挛缩、劳损所形成的条索、结节、敏感点等，采用养筋手法对这些病灶加以调理是缓解症状、恢复关节功能的关键。我们把“护”和“养”作为手法配伍的要点，对本病从虚论治，尽管风寒湿三痹其表现各有不同，但究其本质都属由虚而生，因此推拿治疗方法并无显著区别，只是当慢性退行性膝关节炎在急性发作时手法可有所加减。

笔者曾对典型病例治疗前后的X 线片做过仔细对比分析，结果发现推拿虽然能消除症状，但对于形成的骨刺及增生的赘生物基本没有干预作用。由此可见，推拿和适度的功能练习只能延缓退行性病变的进程，并不能使骨结构的改变逆转。笔者认为:通过养筋手法提高关节周围软组织的生理机能，增强关节的稳定性，消除滑膜等关节内容物的无菌性炎症，才是各种非手术疗法所要达到的治疗目的。

对于那些迁延日久的慢性疾病，民间有“三分治七分养”的说法，可见退行性膝关节炎这样的慢性病，仅靠治疗是远远不够的，笔者一般把康复的重点放在防护和家庭理疗方面。通过与患者长期深入交流，以及对本病实质的反复思考，笔者认为:充分调动人体的抗病能力，增强膝关节及其周围软组织的生理机能才是巩固疗效，消除病痛的要旨。笔者总结的这几个锻炼方法，可以看做是护骨养筋手法的主动操作，其本质也是通过患者自我练习，达到治疗和康复的目的。

［1］罗才贵．实用中医推拿学［M］．成都:四川科学技术出版社，2004:312．

［2］曾庆徐，许敬才．骨关节炎的分类诊断和流行病学［J］．中国实用内科杂志，1998，18(2):108．

［3］国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准［M］．南京:南京大学出版社，1994:94．