胸部小切口在胸心外科手术中的临床观察

何家贤 陈桂荣 徐汉杰 黄 俊

广西壮族自治区梧州市红十字会医院胸心外科，广西梧州 543002

目前胸部小切口在临床胸心外科手术发展越来越快，这种术式具有安全性高、治愈效果好、术后美观、痛苦少且费用低等特点，逐渐成为临床治疗中的首选[1]。为此本文将研究2009年1月～2011年2月我院共收治行胸部小切口患者84例，其中胸壁侧切口32例和腋下小切口52例，应用胸部小切口在胸心外科手术中均取得良好的治疗效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

52例腋下小切口患者中，2例为肺结核球；18例为复发性自发性气胸，其中，男15例，女3例，年龄18～50岁，平均30岁；32例为动脉导管未完全闭塞，其中，男15例，女17例，年龄9个月～15岁，平均7.2岁。32例胸壁侧切口患者中，肺错构瘤10例，肺囊肿7例，食管裂孔疝9例，支气管扩张症6例。

1.2 方法

1.2.1 腋下小切口 令患者取健侧卧位，上侧上肢外伸，曲肘90°，将前臂悬吊固定于头架上，在腋下背阔肌前缘斜向下腋前线做7～13 cm的切口，切开皮下组织，向后牵拉背阔肌前缘，依据病变组织的部位确定最佳的开胸肋间，顺着切开肋间，将前锯肌与胸大肌行钝性分离，切开肋间肌从肋间正中进胸，为使暴露切口的效果更好，可将切口上缘骨膜，用电刀切开第四或第五肋间的骨膜和肋间肌，并安置肋骨牵开器使之交叉缓慢撑开，可将术野暴露10 cm×15 cm，再进行手术治疗[2]。若暴露的效果不好，可以依据患者情况再将切口延长，临床医生进行胸内操作的时候以单手探查胸内，并联合单手加长把器械操作，再按照常规治疗方式进行下一步手术治疗。治疗操作介绍后要对胸部进行关胸操作，首先在切口下应用肋骨打孔器，于一肋骨处钻3个孔，将10号丝线针穿过肋骨骨孔，经过肋骨上缘缝出，以此将肋间闭合，此方法是为了避免肋间血管和神经主干被缝线压榨而造成不必要德不良反应，同时采用4号线缝合浅筋膜，1号线缝合皮下和皮肤。开胸时间8～15 min，关胸时间14～16 min。

1.2.2 胸壁侧切口 令患者取标准侧卧位，于腋下前线为中心点，从锁骨中线切至腋后线做6～12 cm的切口，沿着前锯肌间歇做切开口，切开皮肤、皮下组织和前层筋膜，以不伤及胸大肌肉、胸小肌和背阔肌为佳。结合胸腔镜于第六或第七肋间腋部中线做穿刺。依据病变组织的部位确定最佳的镜孔，并在腋前后线的等边三角行交汇处做2个操作孔，为进一步术野观察可依据手术操作情况延长5～6 cm的操作孔切口[3]。临床医生进行胸内操作的时候需要特殊器械做辅助，同时适当调整手术平台位置，有利于显露术野及手术操作。关胸时按腋下小切口关胸步骤进行，皮肤切口可采用医用生物胶进行粘合或行可吸收缝线进行皮内缝合。开胸时间8～14 min，关胸时间 14～16 min。

2 结果

84例胸心外科行胸部小切口手术患者均顺利完成手术治疗，平均手术时间为（76±24）min，手术全程未再次输血，术后胸引时间为（4.1±1.3）d，术中、术后均无并发症发生，术后24 h后即可轻微活动手术上肢，伤口有轻微痛感。52例患者行腋下小切口手术治疗，术野暴露良好，平均11 cm×15 cm。患者术中出血均少于80 mL，其中37例患者出血量在30 mL以内，开胸时间 8～15 min，关胸时间 14～16 min，开、关胸手术时间均在16 min以内。32例患者胸壁侧切口手术，联合腹腔镜进行辅助手术，有11例患者关胸前充分鼓肺，肺膨胀效果好，未留置胸腔引流。

3 讨论

在胸心外科临床手术中，传统的手术治疗措施一般在胸部前外侧或后外侧做切口，传统术式的切口长度一般都在20～40 cm之间，手术创伤大，会损伤2层以上的胸壁肌肉，为此会出血较多，同时关胸手术操作比较繁琐，增加手术时间和手术风险，并且手术治疗后，疼痛难忍，增加患者痛苦，拖延住院时间，增加住院经济费用，有些患者还需要输血支持，术后也会留下难看的瘢痕，影响美观[4]。目前，随着微创理念的兴起，胸部小切口手术以减少创伤，促进恢复为目的，在保证手术治疗效果和手术安全之下，逐渐被临床医生应用到胸心外科手术中，治疗效果显著，患者满意度高，同时术后美观，痛苦少，住院费用费用也相对降低。

胸部小切口行胸心外科手术的切口小，据国内相关医学文刊报道胸部小切口的切口平均长度为15 cm。在本文研究中，行腋下小切口患者切口平均长度为10.2 cm，胸壁侧切口患者切口平均长度为8 cm，术后瘢痕小，不影响美观。对比传统手术和微创手术，胸部小切口手术具有以下优势：①手术切口小，手术损伤小，出血少，不用输血，促进术后患者及早恢复肺部功能，以及胸部物理治疗，适宜心肺功能较差的老年患者和机体尚未发育成熟，不耐受常规创伤性手术的婴幼儿患者[5]。②手术切口小，创伤小，伤口遗留瘢痕小而隐蔽，视觉美观性增强，是一种人性化术后美观感强的术式。③切口损伤小，减少切口入路对胸壁肌肉的损伤，不用切除肋骨，术后留置胸腔引流置管时间段，有些患者甚至不用置管引流。为此术后伤口疼痛感降低，促进术后伤口愈合，同时利于患者术后咳痰以及胸部物理治疗，以此提高患者的生活质量。④手术牵引胸腔时不用牵拉肩胛骨，因此术后对不影响肩关节和上肢活动，促进恢复，有利于预后患者进行上肢活动以，提高生活自理能力。

为确保手术入路切口小，胸部手术损伤小，术后并发症少，需要暴露良好的术野。为此要注意一下几点：①对术前患者进行全面检查，判断患者是否适合扩大术野，从而有效进行手术操作，减少术中和术后并发症的发生。②患者不宜过胖，过胖的患者势必胸壁肥厚，从而增加手术切开难度。③麻醉时行气管双腔管插管，避免术侧肺塌陷，增强术野利于手术操作[6]。④增强临床医生手术熟练度，在入胸操作时分离、缝合、结扎的长把手术器械的基本功。同时应对发生意外能力，不要盲目追求胸心部小切口手术。

本文研究中，所有患者手术过程顺利，术中、术后效果好，而且出血少，疼痛感降低，促进恢复，无并发症，缩短住院时间，痊愈出院。胸部小切口在胸心外科手术中，术野暴露效果好，切口小，便于操作，对神经、血管、肌肉损伤小，瘢痕小，切口隐蔽，美观效果好，愈合快。

随着人民生活水平的不断提高，人们在对物质和精神的要求提高，在进行外科手术时对疗效和术后创伤恢复及美观的要求也不断提高，因此创面比较大的传统胸心外科手术患者会越来越多的倾向于选择小切口手术，尤其是对美要求更高的女性和年轻患者[7]。胸部小切口手术的优点正是对组织损伤小，术后恢复快，创面小可以满足现代人的要求，在现今社会的胸心外科手术中有着重要的诊疗意义，而其缺点是手术操作难度大队医院的硬件和外科医生的技术要求高。因此，医患双方不能只为美观不顾健康的盲目选择小切口手术方案。

[1]周乃康，田晓东，崔忠厚，等.微创小切口在胸外科手术中的应用[J].解放军医学杂志，2002，27（4）：145.

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[3]张诗杰，刘桐林.胸部疾病微创诊治手术方法的选择[J].中国现代医学杂志，2004，14（17）：113.

[4]郭占林，靳智勇，孙嘉阳，等.微创切口在胸部疾病手术中的应用[J].内蒙古医学院学报，2008，30（2）：236.

[5]王俊，杨帆.我国胸部微创外科的发展现状和方向[J].中华医学杂志，2006，（33）：92.

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[7]杨瑞森，张百江，杨靖，等.微创小切口在胸部肿瘤手术中的应用（附95 例报告）[J].山东医药，2003，43（9）：148.

[8]袁顺达，周军庆，崔健，等.胸部小切口在胸心外科手术中的临床应用[J].中国现代医学杂志，2003，13（19）：198.