邵铭主任中医师治疗肝病经验

马朝斌

(丹阳市云阳人民医院，江苏丹阳212300)

邵铭，主任医师，教授，硕士研究生导师，任江苏省中医院感染科主任，江苏省中医学会感染病分会副主任委员，江苏省中医学会肝病专业委员会第一副主任委员，《中国药师》杂志第三届编委会委员，南京市医疗鉴定委员会肝病专家库成员，江苏医药保健信息网肝病专家。邵师擅长病毒性肝炎、肝纤维化、肝硬化、胆囊炎、胆石症、胆管炎、肝内胆管结石、胰腺炎、肠道感染性疾病等消化系统病症的中医及中西医结合治疗，从事中医药治疗急慢性肝炎肝硬化数十 a，总结积累了大量的理论和临床经验。笔者有幸师从于邵师临证抄方，对其辨证处方用药思路略有感悟，介绍如下。

1 慢性肝病的治疗原则——平衡法

1.1 机体功能状态的平衡

邵师认为，机体是一个由无数个相同和不同功能活动的结构体组成的超级协调平衡的有机体。无数的细胞结合成组织，多种组织构成了器官，无论是细胞之间、组织结构之间，还是各种器官之间，必须处于一个完全平衡协调的状态，只有这样机体才能健康生存。一旦这种平衡被打乱，哪怕是最小的组织器官，都将破坏整个机体的平衡，因而产生疾病。中医学将这种平衡概括为阴阳两个方面的平衡。《素问·阴阳应象大论》曰:“阴阳者，天地之道也……阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形……此阴阳反作，病之逆从也。”机体需时时处于阴阳平衡，机体各脏腑组织器官需阴阳平衡，机体脏腑之间相互依存相互对立相互影响，他们之间也需处于平衡协调状态。《素问·生气通天论》曰:“阴者，藏精而起亟也，阳者，卫外而为固也，阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂。阳不胜其阴，则五藏气争，九窍不通……是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。如是则内外调和，邪不能害，耳目聪明，气立如故……阴平阳秘，精神乃至;阴阳离决，精神乃绝。”生理上五脏六腑各有自身的功能特点，又相互依存、相互影响，这种脏腑之间的协调平衡才有了整体的平衡和康健。肝五行属木，主生发，性曲折，主疏泄、通调水道、藏血。肝木喜得肾水滋养，肝木常克伐脾土，而至肝脾不调、肝胃不和，如慢性肝炎肝脏受病，其疏泄通调功能失调，首先表现在脾运失健、脾蕴湿热方面。肝脏病变所导致的内脏功能失调，首先是肝胆脾胃，病情进展将影响肾甚至所有脏腑，所以治疗上只要调理肝胆脾胃的平衡，一般疾病就将趋愈。有时即使肝炎病毒未能完全祛除，但只要内脏功能活动处于平衡状态，整体上还是基本健康的。

1.2 正邪之间的平衡

《灵枢·百病始生篇》曰:“岐伯曰:风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃克其形。两实相逢，众人肉坚。其中于虚邪也，因于天时，与其身形，参以虚实，大病乃成。”正所谓“正气存内，邪不可干”。正气即机体的免疫系统，它具有免疫监视、免疫清除的功能。当机体正气旺，病邪弱的时候，则自然外邪不能入侵;当机体正气不足而病邪较强时，则邪侵病成;当机体正气不足又病邪较弱时，往往病症迁延缠绵，邪毒胶着难去。如果正气尚旺，而病邪虽弱，却隐匿无法将其祛除体外，然病邪亦不能损害正气而致病，则属正邪抗争胶着妥协，正邪之间和机体脏腑功能之间均处于一种平衡状态，这也是一种特殊的健康状态。肝炎病毒往往蛰伏于肝脏细胞之内，机体的免疫系统无法将其清除。但却可以将其限制在不活动或缓慢活动状态，使其处于不破坏机体平衡的一个妥协状态。生活中也可通过调摄饮食起居、药物调节自身免疫功能，使正气始终处于略占优势的地位，即使不用抗毒的药物，也能使疾病向愈，并可避免抗毒药物造成的平衡破坏，病情加重。

1.3 处方用药要讲平衡

目前，西医治疗慢性肝病最推崇的是抗病毒疗法。事实证明，自从发现和使用抗病毒药物后，很多过去难治的慢性肝炎和重症肝炎得到了很好的救治，取得了较好的效果。但是盲目和教条单一的治疗方法，使得大批尚且相对稳定的患者因抗病毒药物的使用而造成机体平衡的破坏，抗病毒药需无限期地使用下去，一旦停药或病毒变异耐药将使病情加重，变为难治;且长期抗病毒药物造成患者经济负担沉重，治疗难以为继。邵师认为，如果患者肝脏炎症不重、肝纤维化不明显，即使病毒存在甚至量较大，也仍需谨慎使用抗病毒药，以免破坏这种平衡。有些活动性肝炎经中医药调治如果能稳定相当一段时间，就不需要进行西药抗病毒治疗。如果一般治疗效果不好，病情进展明显，可以尝试抗病毒药和中药同时进行，通过标本兼顾的治法，以求能在病情稳定一段时间后停掉西药。

在中医药处方用药问题上，更应该追求平衡，用药处方以求四平八稳。肝性曲折，宜柔宜缓，宜疏宜养:当毒邪亢盛时，应与清热解毒、凉血解毒和清热利湿为治。中病当减，不宜过久克伐。无论何种阶段，均需注重健脾疏肝，辨证论治，标本兼顾，以求达到正邪平衡，直至正胜邪退。邵师认为，过久服用清热解毒抗病毒药物的患者往往面色灰暗，此为克伐过度，损及脾土，当以健脾养血活血治之。其实中药单纯抗病毒疗效远不如西药，但是在抗毒的同时，予与阴阳气血的调整，通过激发自身的正气和抑制病毒的锐气，从而使正邪逐步趋于平衡，而达到治疗的目的，这种治法是经济和持久的。

2 处方用药特点

2.1 注重顾护胃气

《金匮要略》曰:“上工治未病……见肝之病，知肝传脾，当先实脾……夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。”所以，会治肝病者，首先要会调脾胃，或者肝脾并调。邵师处方用药深得徐景藩大师的真传，又自成体系，治疗脾胃病用药轻灵，忌过于克伐，常顾护胃阴，善用护膜，以保护胃黏膜不受伤害，并善于疏和并用，肝脾并调。肝病多湿，急性期多肝胆湿热内蕴，慢性期多寒湿蕴脾或脾虚湿聚;而脾病又易生内湿，故肝病用药忌过于滋腻，只暂用芳香化湿或淡渗利湿。健脾多用焦白术、炒扁豆、炒薏苡仁等;益气多用太子参，因其滋而不腻，气阴双调;气虚重者用党参，少用黄芪，因其多服“常使人中满”;养阴常用麦冬、石斛、沙参等不甚滋腻之品，以防助湿碍胃;疏肝理气常用醋柴胡、枳壳、陈皮、香附、佛手、苏梗、麦芽、绿梅花、广郁金等，疏肝而不伐肝;芳香化湿常用苍术、厚朴、藿香、砂仁、蔻仁、草果。但香燥之品只可暂用，不可久服，当中病即止，以防伤阴。淡渗利湿常用茯苓、泽兰、生薏苡仁、车前草等。

2.2 注意标本缓急

邵师治疗急慢性肝病，非常注重标本缓急。急性期或慢性肝炎急性发作期，常降酶退黄护肝并用，静脉使用降酶药，配合中药口服，必要时谨慎使用西药抗病毒药，以快速控制病毒对肝脏的损害，延缓控制肝纤维化进程。中药常标本兼顾，清热解毒和养肝护肝并用。现代医学研究［1］表明:许多中草药也有损肝伤肾的毒副作用，特别是长期或大剂量使用常致肝功能或肾功能异常。邵师特别注意处方选药尽量不用对肝脏有损害的药物。清热解毒药有抗肝炎病毒的作用，常用虎杖、叶下珠、鸡骨草、白花蛇舌草、半边莲、升麻、连翘、蒲公英、板蓝根、夏枯草、刘寄奴、田基黄等;养肝多用当归、枸杞子、太子参、沙参等;护肝降酶多用垂盆草、五味子、甘草，五味子常以散剂重用。对于肝硬化或早期肝硬化者，常以活血化瘀、抗纤维化，最多以三七粉常服，认为三七活血化瘀、抗肝纤维化功效最佳，其他如泽兰、当归、川芎、地龙、水蛭等都可辨证使用。

2.3 对药、组药使用

邵师处方中常有药对或药组出现，这是邵师之特色用药，对药或组药在处方中往往可以起到协同或增强的效用。

三七、五味子粉同用，降转氨酶保肝抗纤维化。前文已述三七抗氧化、抗肝纤维化最佳，又具有护肝作用;五味子保护肝细胞降转氨酶最好，现代研究［2］表明，五味子醇提物对化学毒物引起的动物肝细胞损伤有明显保护作用，可抑制转氨酶的释放，使ALT活性降低，能明显诱导小鼠和大鼠肝微粒体细胞色素P－450活性，增加肝脏解毒能力。二者以散剂同用，作用协同，吸收好，效果佳，长期服用方便。

乌梅、五味子同用，乌梅酸以柔肝，有泻木安土之功。现代研究［3］小鼠玫瑰花环试验表明，乌梅、五味子对免疫功能有增强作用。二者合用可增强护肝降酶的功用。

连翘、赤小豆合用，取之于《伤寒论》之麻黄连翘赤小豆汤，本意为湿热黄疸偏表而设，连翘归心、肝、胆、脾经，辛散苦泻，应秋金之令，故能除肝家留滞之邪毒也(《神农本草经百种录》徐大椿著);赤小豆功善清利，解热毒，健脾胃。现邵师去麻黄之辛温解表，取连翘、赤小豆之清利，既能解心经之火，又利湿热而解毒，可用治湿热内蕴之黄疸。

荷叶、生山楂和泽泻同用，荷叶功善破血祛痰，开胃消食;生山楂活血化瘀，并消肉积;泽泻利水渗湿。现代研究［4］表明，三者均有较强的降血脂作用，对胆固醇和三酰甘油、低密度脂蛋白均有作用，又山楂酸入肝经，活血化瘀，加之泽泻［3］有护肝的作用，对高脂血症、脂肪肝有很好的治疗作用。

3 病案举例

患者，男，38岁，2006年9月6日初诊。主诉:右胁闷痛不适4 a，伴肝功能反复异常。现病史:患者乏力困倦，食欲不佳，厌油腻，面色黧黑，有肝掌，舌质暗红，苔薄白，脉细弦。查肝功能检查示:AST 116 U · L－1，ALT 90 U · L－1;TB 30.4 μmol/L，DB 7.5 μmol/L;HBsAg(+)，HBcAb(+)，HBeAb(+);HBV－DNA 5.6E+04 copies/mL;血小板计数59×109L－1。B超检查示:肝损害，胆囊水肿，脾脏轻度肿大。西医诊断:乙型肝炎肝硬化失代偿。中医诊断:胁痛，证属热毒血瘀型。邵师认为，肝功持续异常是因正气与邪毒抗争所致，正气尚旺但邪毒亦盛，当先助祛邪以安正，故解毒为主;面黑为脾虚夹瘀血内停，故勿忘健脾化瘀。予以清热解毒，利胆退黄，活血化瘀，健胃保肝降酶治疗。处方:虎杖15 g，茵陈 15 g，金钱草15 g，赤芍30 g，丹参20 g，葛根20 g，鸡内金10 g，制大黄 3 g，五味子 20 g，夏枯草15 g，蒲公英15 g，生薏苡仁15 g，白花蛇舌草15 g，垂盆草40 g，生甘草10 g。水煎服，每日1剂，分2次温服。同时给予18－a甘草酸二铵注射液(江苏正大天晴药业股份有限公司生产)150 mg加入质量浓度为0.5 g/mL的葡萄糖注射液250 mL中，1次/d，静脉滴注;三七粉 2 g/次，3 次/d，口服。14 d复诊1次，期间根据肝功能的情况调整18－a甘草酸二铵注射液的用量，断续使用;中药以清热解毒、利胆退黄、活血化瘀、健脾养肝等辨证调整治疗共3 a，病情稳定后停药。虽然乙型肝炎病毒血清标志物检查和HBV－DNA定量没有改善，但肝功能各项指标、肝胆脾B超检查均正常，参加力所能及的体力劳动也未有发病，随访至今，未复发。

按 此是邵师中医治疗慢性迁延性肝炎、肝硬化的一个典型的成功案例，说明只要对病情变化判断准确，适时而合理地运用中医药辨证调理，使患者体内正邪两个方面的力量达到了平衡，机体的功能状态也趋于平衡，患者是可以长期携带病毒而保持健康的。

［1］张俊敏，徐维海，沈慧珍.长期服用中草药对肝脏损害的实验探讨［J］.浙江中西医结合杂志，1999，9(6):394.

［2］高普军，朴云峰，郭晓林.北五味子粗多糖保肝作用的机理［J］.白求恩医科大学学报，1996，22(1):23.

［3］国家中医药管理局《中华本草》编委会.中华本草［M］.上海:上海科学技术出版社，1998.

［4］郭慧敏.复合食用中药减肥茶减肥机制及其功效的研究［D］.汕头:汕头大学，2004.