糖尿病治疗药物的合理应用探讨

冯智敏

糖尿病是中老年人的常见、多发疾患，目前国内糖尿病发病率逐步上升，严重威胁中老年人的生命与健康，其是因遗传和环境因素引起胰岛-细胞损害，胰岛素分泌功能减退或周围靶组织对胰岛素抵抗而造成持续性高血糖;严重者可引起水电解质紊乱和酸碱平衡失调等急性病变，以及眼、肾、心血管及神经病变慢性并发症［1］。药物疗法是目前治疗该疾患常见手段，如何恰当合理的选择药物，掌握好糖尿病治疗原则，药物的合理选择应用是一常见问题，就此分析探讨如下:

1 糖尿病的控制目标

糖尿病确诊后，如何恰当的控制血糖，保证血糖控制在合理范围是该疾患治疗的首要问题;就血糖控制的范围和目标如何恰当确定，要结合患者实际情况。糖尿病控制与并发症试验等前瞻性研究认为:严格的血糖控制治疗可以预防和减少糖尿病慢性并发症，但血糖控制治疗目标的原则也应合理的遵循:一方面，血糖控制越严格，低血糖风险就越大;另一方面，糖尿病慢性并发症的出现需要一个较长的过程，因此对合并严重并发症或自理能力较差患者，可适当放宽血糖控制标准，以空腹血糖 ＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖 ＜10 mmol/L为宜;对有并发症、生活不能自理者，空腹血糖＜8.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜12.0 mmol/L也在合理范围。上述控制原则可规避糖尿病治疗过程中的低血糖的发生率控制，因为老年糖尿患者常常合并心脑血管疾病，低血糖的危险性较大［2］。合理恰当的确定糖尿病血糖控制目标是在患者达到正常血糖的同时，结合患者个体情况和个体差异，规避低血糖的发生。尤其针对基层医疗单位、社区卫生服务中心等中老年慢性患者较多，尤其60岁以上老人糖尿病患者比率高等特点，要恰当合理结合患者年龄特点，确定合理的糖尿病血糖控制目标是合理用药的前提和基础。

2 糖尿病的药物治疗原则

糖尿病的治疗包括中西药物治疗、饮食控制、运动疗法等，其中药物治疗是在运动、饮食治疗基础上的主要治疗手段;糖尿病合理有效的用药应遵循用药剂量小、种类少、个体化、用药方法简单、可操作性强的原则，在此原则下，结合患者年龄、病程、不同类型糖尿病、并发症等开展适宜性治疗，其原则包括:

2.1 个性化选择降糖药物 不同降糖药物对糖尿病患者具有很强的个体差异，就不同种类、不同剂量药物，有些表现一般剂量无效，有些表现一般剂量毒副作用，有些表现个体药效作用不一等等;尤其在糖尿病并发症出现后，如何恰当选择降糖药，同时避免对并发症的损伤显得日渐重要，特别是糖尿病并发的肾病等危重状态下，药物的清除半衰期延长，血药浓度比正常人高，对代谢产物主要由肾脏排泄的降糖药物，应合理拟订个体化给药方案。

2.2 适宜的用药方法 由于糖尿病疾患特点，需要长期用药，故在选择用药方法时要尽量减少服药的种类及次数，以增加患者服药的依从性，且所用药品数量宜少不宜多;因为药物如果不能准确地遵从服用方法，随意性大，多致治疗失败或发生严重不良反应。所以应尽可能将用药方案的复杂性降低到最小程度，简化用药方案。

2.3 避免药源性低血糖症 糖尿病患者用药不恰当，往往容易伴发低血糖症状，除与用药过量、进食量不足、运动过度外，与患者年龄、肝肾功能状态等因素有关。糖尿病患者的低血糖症状往往隐匿发生，一旦发生容易进入昏迷且恢复迟缓。

2.4 药物的合理联用 在单药不能有效控制血糖达标时，可联用不同作用机制的降糖药物，在很多时候糖尿病早期即联合用药，达到改善胰岛素抵抗、促进胰岛素分泌及保护胰岛功能等多方面的综合治疗。胰岛素促泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类药物、糖苷酶抑制剂可以两种或多种药物联用，但格列奈类不宜与磺脲类促泌剂联用。非磺脲类促泌剂格列奈类可以和基础胰岛素联用，不建议和短效胰岛素及预混胰岛素联用。

2.5 糖尿病并发症配伍禁忌 糖尿病患者往往多种并发症共同出现，当几种疾病并存时，往往需要同时服用多种药物，有些药物可增强或减弱降糖药物作用，选药时须注意药物间引起的不良反应。例如:β-受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素可削弱降糖药物的作用;而水杨酸盐、消炎痛、磺胺类药、氨茶碱等可增强磺胺类药物的降糖作用［3］。

3 糖尿病治疗药物合理选用

3.1 刺激胰岛-细胞分泌胰岛素的药物 磺酰尿类药物是目前应用最广的口服降糖类胰岛素促泌剂，主要刺激胰岛-细胞，对胰岛素释放增加但不能增加胰岛素的合成，故适用于胰岛细胞功能尚未完全丧失的患者。常见的有达美康、优降糖、美吡达、糖适平等，但该类药物应注意磺酰尿类药物基本都从肾脏排出，格列本脲和格列齐特有部分在肝脏中降解，肝肾功能不全的糖尿病患者应慎用［4］。

3.2 改善胰岛素敏感性的药物

3.2.1 双胍类降糖药 双胍类降糖药物的作用机制是促进胰岛素介导和胰岛素介导的葡萄糖代谢，减少肝糖输出，促进组织对葡萄糖摄取和增加肠道对葡萄糖作用，从而达到降糖作用，例如二甲双胍等，其可提高胰岛素敏感性和降低高胰岛素血症，使肥胖者肝脏葡萄糖的产生减少，对肥胖的糖尿病患者以双胍类药物为首选。但由于吸收部位在小肠，因而造成口苦厌食、恶心、呕吐、腹泻、口中金属味，主要不良反应是引起乳酸中毒和皮肤过敏等。

3.2.2 噻唑烷二酮类降糖药 噻唑烷二酮类药物是一种胰岛素增敏剂，其增敏作用是在肝脏中加强葡萄糖转运因子向细胞膜转位，促进糖原合成，抑制糖异生;在脂肪组织中加强葡萄糖的氧化，在肌肉组织中促进胰岛素介导的葡萄糖摄取，能明显减轻胰岛素抵抗;在提高长期持续血糖控制的同时，减少了血管和大血管并发症发生的危险;其常用药物有多格列酮、比格列酮和瑞格列酮，其不良反应是肝功能损害，服用该类药物需定期检测转氨酶，出现或黄疸升高应停药。

3.2.3 影响碳水化合物吸收的药物 该药物的降糖作用是通过抑制小肠中的糖苷酸，使双糖转变为单糖的速率减慢，从而减慢葡萄糖在小肠的吸收，降低餐后血糖升高的幅度，其代表药物有拜糖平。

3.3 中成药 目前治疗糖尿病的常见中成药，大多处于辅助治疗或者改善并发症;主要品种包括糖脉康、消渴丸、参芪降糖颗粒等;其中消渴丸的中药组成主要为北芪、生地、花粉，结合西药优降糖组成;参芪降糖颗粒主要成分为人参皂甙、五味子、山药、地黄、麦冬、黄芪、覆盆子、茯苓、天花粉、泽泻、枸杞子;糖脉康颗粒主要成分为黄芪、生地黄、赤芍、丹参、牛膝、麦冬等。上述中成药是以益气生津为主要功效，往往配合上述西药使用，起到很好协同作用。

［1］ 叶任高，陆再英.内科学.人民卫生出版社，2004:806-807.

［2］ 康立丽.糖尿病合理用药选择及治疗进展.现代诊断与治疗，2010，21(2):104-105.

［3］ 张德林.糖尿病合理应用口服降糖药物临床探讨.中国现代药物应用，2010，4(18):140-141.

［4］ 王强，刘新月，李乃强.临床常用胰岛素制剂的分类及特点.临床医学杂志，2005，3(6):47.