儿童部分调节性内斜视的治疗研究

胡翠月 杨一涛

儿童部分调节性内斜视是儿童斜视中的常见类型，其发病机制较为复杂，不仅与调节有关，而且与异常肌肉解剖、神经反射以及遗传因素有关〔1〕。对于治疗方法，比如手术时机和手术量的计算，许多学者的意见并不一致。我们对100例部分调节性内斜视儿童患者，在戴全矫正眼镜6个月后，根据残留斜视度施行矫正手术，并观察了按平均斜视度和戴镜后斜视度计算手术量的疗效差异，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年5月—2011年10月在我院就诊的部分调节性内斜视患儿100例，均为戴镜治疗6个月或以上仍残留斜视角，且非调节部分斜视角大于10△的患者。男性48例，女性52例；年龄4~13岁，平均8.1岁。随机分为2组：治疗组50例，男性24例，女性26例；对照组50例，男性24例，女性26例。

1.2 眼部检查

100例部分调节性内斜视儿童均行裂隙灯及眼底检查，排除合并其他影响视力及眼位的病变，用梯度法、隐斜法或同视机测定AC/A比值。用角膜映光法、三棱镜加遮盖法检测33 cm及6 m裸眼斜视角。用同视机检查自觉斜视角、他觉斜视角、同时视、融合功能等。给予本院自制的1%阿托品滴眼液点眼，3 d后验光，佩戴完全矫正的远视眼镜，6个月后检查戴镜后33 cm及6 m斜视角。100例裸眼33 cm斜视角平均为64.5△，戴完全矫正眼镜后斜视度平均37.6△，两者平均斜视度 49.7△。

1.3 诊断标准

戴远视矫正眼镜后斜视角减少，但看远仍残留10△以上内斜视者。看近斜视角大于看远斜视角10△以上者为高AC/A型；看近斜视角等于看远斜视角或相差在10△以内者为基本型；看远斜视角大于看近斜视角在10△以上者为低AC/A型。

1.4 治疗方法

1.4.1 手术方案：治疗组用平均斜视角计算矫正手术量；对照组以戴镜后斜视角计算矫正手术量。2组手术均首选主斜眼内直肌后徙，斜视角大时行双眼内直肌后徙，或加非主导眼外直肌缩短。具体手术量按照在眼球弧长移动1 mm内直肌矫正3°，外直肌矫正 2°计算（1°=1.75△）。

1.4.2 手术方法：高AC/A型斜视角小于20△者行单侧内直肌后徙术，斜视角在25△~50△者行双侧内直肌后徙术。低AC/A型和基本型斜视角小于20△者行单侧内直肌后徙术，斜视角在25△~50△行非主导眼内直肌后徙联合外直肌缩短术。斜视角大于50△行双眼内直肌后徙联合非主导眼外直肌缩短术。

1.5 术后检查

2组术后均检查戴镜后33 cm及裸眼33 cm的斜视角。

1.6 疗效标准

矫正良好：戴镜后斜视角小于5°。部分矫正：戴镜后斜视角小于10°。矫正不良：戴镜后斜视角大于10°。

1.7 统计方法

应用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，采用卡方检验进行率的比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组矫正良好者46例，部分矫正者4例；对照组矫正良好者30例，部分矫正者20例。2组均无矫正不良者，组间差异有统计学意义（χ2=32.91，P=0.005）。

3 讨论

部分调节性内斜视是指屈光性调节性内斜视用镜片完全矫正后仍残留一部分内斜视，当患者视远距离物体时即出现内斜视的眼病。其斜视度一部分是由于调节的增加所引起，另一部分是由于解剖异常引起，视远视近均有内斜〔2〕，睫状肌麻痹后验光呈中度或轻度远视，多见于12岁以下的儿童。

儿童部分调节性内斜视在戴完全矫正眼镜半年后残留的斜视度需手术矫正，其手术量直接影响手术效果。所以手术量的合理制定极为重要。过去多根据戴完全矫正眼镜后残余的斜视角来计算，其手术效果欠佳。我们在临床中采用戴矫正眼镜后残余斜视角与裸眼斜视角的平均值来计算手术量，并与对照组作比较，取得了较好的手术效果。理论上，当肌肉后退和缩短1 mm时其手术的矫正量相当于5°〔3〕。但由于有的肌肉薄弱松弛，按此标准计算是无法矫正到正位的，所以在临床上应和双眼的肌力及术中所见肌肉的具体情况相结合。对于斜视≤50△的患儿，在设计手术量时要保留10△内斜视，并尽量给予常规量的手术，即内直肌后徙3~5 mm，不要超过5 mm。这样的限定主要是为了预防术后内收和辐辏功能受限，并避免患者成年后出现集合不足或出现外斜视。对于大角度（斜视＞50△）的内斜视，由于双眼内直肌后徙有效的矫正范围在50△以内〔4〕，因此予联合外直肌缩短治疗。此时内直肌的手术量不再受5 mm的限制。Schwarate〔5〕认为只要肌肉的作用方向位于该肌肉与眼球接触弧的切线上，那么该肌肉将继续发挥原有作用，除非该肌肉后退至功能赤道之后，否则是不会产生明显的眼球运动障碍的。卢炜〔6〕则认为做超常量的双眼内直肌后徙术比做3条或4条肌肉手术更为有效而合理。我们在术中实施的内直肌后徙量为6~8 mm，没有超过功能赤道，也未见到相关的肌肉功能障碍。

我们认为对于部分调节性内斜视按戴矫正眼镜视近和裸眼视近时斜视角平均值设计手术量，不易欠矫或过矫，手术安全简便，成功率高，宜作为首选术式。另外，对部分调节性内斜视的治疗要先从调节因素考虑，首先配戴完全矫正的远视眼镜，并尽可能早地治疗弱视，做有关的视功能训练，这对患儿的双眼视觉发育和恢复是极为重要的。

[1] 楼继先，曹永葆，徐洁惠，等.儿童部分调节性内斜视的手术量[J].眼外伤职业眼病杂志，2006，28（2）：105.

[2] 杨景存.眼外肌学[M].郑州：河南科学技术出版社，1994：75.

[3] 郝雨时.临床眼肌学[M].上海：上海科学技术出版社，1962：310.

[4] 李世莲，叶婴弗，吴恋娟，等.双眼内直肌后徙术矫正儿童先天性内斜视[J].眼外伤职业眼病杂志，2003，25（2）：822-823.

[5] 王 辉，崔 达.超常量手术治疗大度数水平斜视三例报告[J].眼外伤职业眼病杂志，2004，（26）：427-428.

[6] 卢 炜.临床斜视诊疗图谱 [M].北京：北京科学技术出版社，2011：95-97.