持续腰骶外引流系统在外伤性蛛网膜下腔出血中的应用

魏 俊 杨 珉 董 伟

湖北孝感市中心医院神经外科 孝感 432000

外伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）是颅脑损伤特别是重型颅脑损伤患者常见的临床表现，文献报道约41%的中重型颅脑损伤患者入院头颅CT有tSAH表现［1］，严重者易并发脑梗死及脑积水等相关并发症。常规治疗主要是扩管解痉、止血及对症脱水治疗，亦有反复多次腰椎穿刺处理者。我院2005－06－2011－12对外伤性蛛网膜下腔出血表现严重患者，在常规治疗基础上采用持续腰骶置管外引流术，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者46例，男31例，女15例；年龄15～63岁，平均43.6岁。致伤原因：车祸伤33例，高处坠落伤6例，其他类型7例。

1.2 入选标准 明确外伤性蛛网膜下腔出血病例，头颅CT扫描证实；伤后持续头痛72h无缓解；脑膜刺激征阳性；腰穿证实tSAH，颅内压（ICP）不高于25mmHg。凡满足以下一条者排除：（1）既往腰骶椎严重损伤不适宜穿刺者；（2）ICP＞25mmHg；（3）穿刺部位合并感染；（4）凝血机制异常者。

1.3 CT表现 弥散性蛛网膜下腔出血15例，纵裂池积血11例，基底池积血9例，鞍上池积血6例，四叠体池积血5例。按Fisher 4级计分法：1分9例，2分17例，3分14例，4分6例。并发脑挫伤29例，硬膜下血肿23例，硬膜外血肿4例，脑室内出血9例。

1.4 方法 常规治疗的基础上，入选病例均在L3～4或L4～5间隙行腰椎穿刺置管术，穿刺成功后置入Medtronic腰骶外引流系统，见血性CSF流出后置入导管至蛛网膜下腔5～10 cm水平，置入成功后固定腰骶外引流管，连接三通阀及灭菌引流袋密闭系统。引流管高度控制在外耳道上10cm左右，并根据引流量调整高度，保持CSF引流量150～200mL／d，引流量控制5～10mL／h。定期行脑脊液常规、生化检测及细菌学检查，并行药敏实验。通常引流时间不超过1周。拔管指征：脑脊液肉眼观察无血性物，连续2次测颅内压基本正常；脑脊液中红细胞＜100×106个／L；脑脊液中蛋白＜0.8 g／L；脑膜刺激征转为阴性；即可拔管［2］。拔管后局部加压包扎，防止脑脊液漏发生。

2 结果

所有患者于3～7d头痛明显减轻，其中引流1～3d14例，＞3～5d19例，＞5～7d11例。脑脊液检查红细胞＜100×106个／L，蛋白定量由升高到基本恢复正常。脑膜刺激征均消失。头颅CT检查沟裂、脑池中的积血消失，未出现再出血及继发脑梗死、脑积水、脑脊液漏、颅内感染等并发症。住院10～22d，平均14.7d。46例均恢复满意，预后良好。

3 讨论

蛛网膜下腔出血，一般可分为外伤性和自发性两种。本组46例均首次颅脑CT扫描即明确为外伤性蛛网膜下腔出血（tSAH）。目前多以Fisher评分法判断预后：积分越高，伤情越重，预后越差，尤以基底池前部发生SAH及脑室系统内出血者不良预后发生率最高［3］。目前一般多采用扩管解痉、止血及对症脱水治疗，但疗效欠佳，头痛症状缓解困难，且常易继发脑血管痉挛伴脑梗死、脑积水、弥漫性脑肿胀等严重并发症。持续腰骶外引流优点：（1）持续、可控地引流蛛网膜下腔血性脑脊液，避免血性脑脊液对脑血管的刺激，引起脑血管痉挛；（2）安全降低颅内压，缓解头痛等症状；（3）加速脑脊液循环、促进脑脊液生成，从而有利于形成脑脊液的良性循环，脉络丛不断地分泌新的脑脊液，起到冲洗、置换的作用，避免发生继发性急性脑积水；（4）由于留置管的管径细，引流速度可控，不易发生脑疝；（5）脑脊液检验、颅内压监测、鞘内给药更方便，减少感染机会。亦有作者行多次腰椎穿刺、脑脊液置换［4］，仍效果不理想，根源在于：（1）穿刺引流不充分，每次腰穿放液量20～30mL，不足每天CSF日产生量的10%，对血性脑脊液清除速度慢，脑血管痉挛发生风险仍不能排除；（2）需每天腰穿，操作烦琐；（3）反复腰穿增加了患者的痛苦，增加了损伤和感染的机会。所以近年来，持续腰骶外引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血，在神经外科已得到广泛应用。

治疗过程中应注意以下几点问题：（1）腰穿监测ICP＞25mmHg者应慎用，此时操作发生枕骨大孔疝几率大增；（2）严格无菌操作，防止颅内感染发生；（3）防止过度引流，避免低颅压的发生及诱发新的颅内出血；（4）注意避免引流管堵塞及脑脊液漏。只要严格选择合适病例，注意无菌操作和术后护理，一般可迅速缓解头痛症状，减少并发症，缩短病程，CSF恢复正常性状的时间缩短，是治疗外伤性蛛网膜下腔出血简便、有效的方法。

［1］ Servadei F，Murray GD，Teasdale GM，et al.Traumatic subarachnoid hemorrhage：demographic and clinical study of 750 patients from the European brain injury consort ium survey of head injuries［J］.Neurosurgery，2002，50：261－267.

［2］ 齐一龙，季学满，周国庆，等.腰池持续引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血［J］.中华急诊医学杂志，2003，12（11）：765－766.

［3］ Demircivi F，Okan N，Buyukkcceci S，et al.Traumatic subarachnoid hemorrhage：analysis of 89case［J］.ActaNeurochir（Wien），1993，122（1－2）：45－48.

［4］ 邓顺林，朱飚.不等量脑脊液置换治疗外伤性蛛网膜下腔出血［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10（8）：115－116.