应用多种辅助技术栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤

刘保国 何黎明 肖 罡 李平安

广东粤北人民医院神经外科 韶关 512026

颅内宽颈动脉瘤的栓塞是介入治疗的难点，近年随着介入材料的发展和介入栓塞辅助技术的应用，颅内宽颈动脉瘤的治疗效果得到很大提高。我们2009－01—2011－12采用球囊重塑形、支架辅助、导丝辅助、双微导管技术等多种辅助栓塞技术治疗颅内宽颈动脉瘤23例，取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共23例，男10例，女13例；年龄31～72岁，平均（53.2±4.7）岁。均有急性蛛网膜下腔出血（SAH）史并经CT检查证实；临床表现为突然头痛、意识障碍等；伴癫发作4例，2例伴动眼神经麻痹。病情分级依据Hunt－Hess分级Ⅰ～Ⅱ级13例，Ⅲ级7例，Ⅳ级3例。

1.2 影像学检查 所有病例均行头部CT扫描提示自发性蛛网膜下腔出血，17例行螺旋CT脑血管造影（CTA）检查，数字减影脑血管造影（DSA）示瘤颈＞4mm或瘤颈与瘤体比＞1／2。DSA检查发现23例颅内宽颈动脉瘤分布情况：颈内动脉海绵窦段2个，颈内动脉床突上段1个，后交通动脉段5个，颈内动脉分叉部1个，前交通动脉6个，大脑中动脉M1远端1个，大脑中动脉分叉部4个，椎动脉段1个，基底动脉顶端2个。

1.3 治疗方法 本组所有患者均采用气管插管全身麻醉。常规经股动脉行Seldinger穿刺置入6F或8F动脉鞘，全身肝素化，先用5F诊断造影管行全脑血管造影，然后将Cordis 6F或8FEnvoy导引导管置于载瘤的颈内动脉或椎动脉约C2水平。作路图，在微导丝引导下将微导管置入动脉瘤腔，在多种辅助技术下行动脉瘤栓塞。球囊再塑形结合弹簧圈栓塞动脉瘤7例，以造影剂充盈HyperGlide或HyperForm球囊封堵瘤口后行弹簧圈栓塞；支架结合弹簧圈栓塞10例，使用LEO或Neuroform支架作为支撑行动脉瘤栓塞，其中先释放支架后微导管通过支架网孔置入动脉瘤3例，先将微导管置入动脉瘤腔释放支架7例，其中后者5例采用支架半释放或后释放技术，即先释放部分支架或填入部分弹簧圈后再释放支架；微导丝辅助弹簧圈栓塞动脉瘤2例；双微导管技术辅助下行弹簧圈栓塞动脉瘤4例。术后常规给予3H（高血容量、高血压、高血液稀释度）治疗，行腰大池持续引流，有明显脑室积血或脑积水者行脑室穿刺外引流。应用支架辅助栓塞治疗的患者术后3d内皮下注射低分子肝素0.4 mL／12h，并口服氯吡格雷75mg／d，连用1个月，阿司匹林300mg／d，连用6个月。

2 结果

术后即刻造影显示动脉瘤完全栓塞20个，大部栓塞动脉瘤3个。5例患者于术后出现缺血性脑卒中，经治疗后3例恢复正常，2例遗留肢体活动障碍或感觉障碍；死亡1例，为大脑中动脉分叉处宽颈动脉瘤行支架结合弹簧圈栓塞术后出现脑疝，复查CT示大脑中动脉供血区大面积脑梗死，急诊行手术减压治疗，抢救无效死亡。18例患者获随访3～32个月，均无再出血。

3 讨论

颅内宽颈动脉瘤指动脉瘤瘤颈宽度＞4mm或瘤颈与瘤体比＞1：2的颅内动脉瘤。对于颅内宽颈动脉瘤，无论是开颅手术治疗还是弹簧圈栓塞都是难点，常规弹簧圈栓塞治疗常会导致弹簧圈突入载瘤动脉而造成载瘤动脉闭塞，或因其弹簧圈占位效应而影响毗邻血管的血流［1］。在弹簧圈栓塞颅内动脉瘤过程中如何防止其突入载瘤动脉至关重要，这就需要在瘤颈部位能够提足够支撑力，即瘤颈成形辅助技术，近年来发展起来的球囊重塑形、支架辅助、导丝辅助、双微导管技术等多种辅助栓塞技术可在载瘤动脉与瘤颈部位置入支撑物，防止弹簧圈突入载瘤动脉，既保持载瘤动脉通畅，又使动脉瘤的致密栓塞程度明显提高，提高了颅内宽颈动脉瘤的栓塞效果。

球囊再塑形技术一般适用于颈体比不超过0.8的宽颈动脉瘤，目前有顺应性非常好的Hyperform、Hyperglide球囊，使用更安全，更方便，特别是对于基底动脉顶端动脉瘤、大脑中动脉分叉部动脉瘤，Hyperform球囊都能起到良好的瘤颈封堵效果，可提高动脉瘤致密栓塞的程度和手术的安全性，尤其是对于术中出现的急性破裂可临时封堵载瘤动脉，减少出血［2－3］。术中应注意球囊充盈要缓慢，不宜过度充盈，以免损伤载瘤动脉内膜；首枚弹簧圈直径宜略大于瘤体直径，以成篮稳定，避免撤除球囊保护后弹簧圈突入载瘤动脉。但对于载瘤动脉有明显迂曲、粥样硬化和斑块形成者，应尽量避免采用该技术，因在充盈球囊时易致载瘤动脉破裂出血和斑块脱落；对颈体比超过0.8的宽颈动脉瘤此技术不太适宜［4］。血管内支架载瘤动脉成形技术适用于宽颈、梭形、夹层动脉瘤，不受体颈比的限制，并能通过改变载瘤动脉血流动力学促使瘤腔内血栓形成和促进动脉瘤颈部内皮生长而促进宽颈动脉瘤的愈合，近年来应用此技术栓塞颅内宽颈动脉瘤越来越多［5］。支架辅助技术有两种操作方式：微导管通过支架网孔技术和支架贴压微导管技术，前者先将支架释放，使其骑跨动脉瘤口，再通过支架网眼将微导管置入到瘤腔内，最后经微导管填塞弹簧圈；后者先将微导管置入动脉瘤腔，再释放支架，将微导管贴压于支架与血管管壁之间。支架网孔技术可能使支架移动且弹簧圈不容易彻底封闭动脉瘤两侧的“狗耳”，对于载瘤动脉十分迂曲的患者，当支架预先置入后再行动脉瘤插管变得比较困难。支架贴压微导管技术可有效减少上述问题并容易封闭动脉瘤两侧的“狗耳”，但在支架释放时有时可能导致动脉瘤内的微导管发生移位，甚至跳出动脉瘤，或支架释放后由预先放置的微导管内送弹簧圈时发生微导管头端后退出动脉瘤而又无法继续送入微导管［6］。支架半释放或后释放技术，即先释放部分支架或填入部分弹簧圈后再释放支架可提高颅内宽颈动脉瘤的栓塞安全度和栓塞致密程度［7］。由于支架作为异物的潜在致血栓性，围手术期和术后长期规律的抗凝治疗是必要的［8－9］。微导丝辅助瘤颈成形技术是我们最近尝试使用的新辅助栓塞技术，所有操作均在同一6F导引导管内完成，无需另外使用微导管、导丝，并不增加患者的费用，微导丝容易准确塑形，能够很好地在瘤颈部位发挥支撑作用，技术操作简便、容易到位，该辅助技术能够为颅内小型动脉瘤的血管内栓塞治疗在瘤颈部位提供足够支撑力，有利于致密栓塞动脉瘤，防止弹簧圈突入载瘤动脉内，特别适合于载瘤动脉迂曲，载瘤动脉直径3mm以下的部位，为介入治疗颅内动脉瘤提供了一种安全、经济、有效的辅助方法［10］。双微导管技术是在动脉瘤腔内同时置入两根微导管，将动脉瘤腔视为两个相对独立的部分同时进行填塞，并利用两个弹簧圈的横向径力形成稳定的篮，或利用同时填入的两个弹簧圈相互缠绕形成稳定的篮。该技术不增加新的植入物带来的风险，而且对于一些基底动脉顶端宽颈动脉瘤或动脉瘤上有穿支动脉发出的，是很好的一种方法［11］。但该方法对操作要求高，微导管的位置及弹簧圈的选择等关键操作影响到治疗效果。

总之，球囊重塑形、支架辅助、导丝辅助、双微导管技术等辅助技术是栓塞颅内宽颈动脉瘤的有效方法，其中球囊重塑形和支架辅助技术是最常用技术。

［1］ Kim JW，Park YS.Endovascular treatment of wide－necked intracranial aneurysms：techniques and outcomes in 15patients［J］.J Korean Neurosurg Soc，2011，49（2）：97－101.

［2］ Lanzino G.Balloon remodeling［J］.J Neurosurg，2011，114（4）：942－943.

［3］ Fiorella D，Woo HH.Balloon assisted treatment of intracranial aneurysms：the conglomerate coil mass technique［J］.J Neurointerv Surg，2009，1（2）：121－131.

［4］ Shapiro M，Babb J，Becske T，et al.Safety and efficacy of adjunctive balloon remodeling during endovascular treatment of intracranial aneurysms：a literature review［J］.AJNR，2008，29（9）：1 777－1 781.

［5］ 田彦龙，宋冬雷，冷冰，等.Neuroform支架辅助栓塞宽颈或夹层颅内动脉瘤临床疗效的分析［J］.中国脑血管病杂志，2008，5（2）：75－77.

［6］ 张强，兰晶，池英，等.血管内栓塞治疗颅内动脉瘤45例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（13）：85－86.

［7］ Sedat J，Chau Y，Mondot L，et al.Endovascular occlusion of intracranial wide－necked aneurysms with stenting（Neuroform）and coiling：mid－term and long－term results［J］.Neuroradiology，2009，51（6）：401－409.

［8］ Gao X，Liang G，Li Z，et al.Stent－assisted coil embolization of wide－necked intracranial aneurysms using a semi－deployment technique：angiographic and clinical outcomes in 31consecutive patients［J］.Interv Neuroradiol，2010，16（4）：385－393.

［9］ Spiotta AM，Gupta R，Fiorella D，et al.Mid－term results of endovascular coiling of wide－necked aneurysms using double stents in a Y configuration［J］.Neurosurgery，2011，69（2）：421－429.

［10］ 刘建民，许奕，洪波，等 .微导丝辅助技术在颅内动脉瘤栓塞治疗中的应用研究［J］.介入放射学杂志，2003，12（3）：163－165.

［11］ 郭再玉，马廉亭，李俊，等.双微导管技术结合3D－DSA治疗颅内宽颈动脉瘤［J］.中国临床神经外科杂志，2011，16（9）：513－516.