经眉弓眶上锁孔入路在垂体腺瘤切除术中的应用

郑慧军 许红旗 罗 飞 刘增进 胡国强 张天祥

河南安阳市人民医院神经外科 安阳 455000

经眉弓锁孔入路治疗垂体腺瘤是对标准额下入路的一种改良，具有损伤小、并发症少、恢复快的优点。我科2009－07—2011－07采用经眉弓锁孔入路治疗垂体腺瘤70例，取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者70例，男46例，女24例；年龄22～73岁，平均44.2岁。

1.2 临床表现 视力减退70例，偏盲66例，内分泌功能紊乱52例，头痛49例。术前均行MRI平扫和增强检查以确定肿瘤位置、大小和生长方向。肿瘤直径2.8～5.5cm，平均3.6cm。

1.3 手术方法 术前无需剃发，剃除术侧眉毛。全麻后，病人仰卧位。不用头架固定头部，更利于术中转动头部，调节视角、视野。头后仰10°～15°，使前额叶因重力后倾而离开眶顶，以减少术中牵拉。切口自术侧眉弓眶上切迹外侧向外切开，皮肤切至骨膜，切口至额颧角突后顺眉毛向外侧延长切口，不出眉毛，切至皮下即可。如患者眉弓较短切口内侧端常需通过眶上切迹向内适当延伸，长度不超过1cm。切开时为避免牵开时拉伤眶上神经、血管，切至皮下时可将眶上神经、血管在皮下作适当分离。于切口外侧端外侧角突处转孔后沿眶缘用铣刀铣割出直径2.5cm的骨瓣取下。铣切过程中充分利用皮肤的活动度及伸缩性，配合铣刀铣切骨瓣。铣切中若有额窦外壁开放，则用碘酒、酒精消毒开放区后，用骨蜡严密封堵。距骨窗边缘0.5cm，平行于眶缘横行剪开硬膜。外侧可向后上弯行。自动牵开器抬起额叶，逐步吸除脑脊液，直到暴露嗅池、颈动脉池和视交叉池并打开，此时可大量吸除脑脊液，降低颅内压，增大额底可牵拉程度。随着颅压降低，颅内可暴露范围逐步增大。保护好嗅神经，显露出视神经、视角叉、颈内动脉及鞍区的垂体瘤。若垂体瘤突入第三脑室，可经终板入路切除三脑室内垂体腺瘤。显微镜下行肿瘤切除，电灼包膜后，“十”字形切开肿瘤包膜。先行瘤囊内切除，当瘤壁塌陷，双侧视神经、视交叉受压情况缓解后，沿鞍隔四周将鞍上的瘤壁从鞍结节、双侧视神经、视交叉上分离、电灼和部分切除。如果瘤囊内切除充分，瘤壁容易与周围结构分离；如果瘤壁不容易牵动，提示相应部位仍有较多肿瘤残留。可在牵拉瘤壁的同时，用刮匙或吸引器做进一步瘤内切除。在切除视交叉处瘤壁时，常常见到视交叉与瘤壁粘连紧密及来自视交叉的供瘤血管。注意保护垂体柄。瘤体切除后严密缝合硬膜，必要时悬吊。骨瓣可用一枚颅骨锁固定。间断缝合硬膜，耳脑胶粘合加固。5－0丝线皮内连续缝合切口，术后无需拆线。

2 结果

所有患者于术后第2天常规复查CT。于第4天复查激素水平。于3个月时复查MRI确认瘤体切除情况。肿瘤全切56例，次全切除14例。根据切除情况决定是否行放疗或γ刀治疗。52例功能性腺瘤经内分泌随访，26例恢复正常水平，15例较术前下降，11例改变不明显，辅以放疗或药物治疗。术前有残存视力、视野者均较术前有不同程度的好转。原有失明10眼无改变。术后并发症暂时性尿崩症50例，2例病人需长效尿崩停或口服弥凝治疗，余48例均恢复。垂体功能低下8例，药物替代治疗后好转。电解质紊乱8例，均纠正。本组无死亡病例。患者住院5～31d，平均9.6d。

3 讨论

自1971年Wilson［1］首先提出“锁孔外科”的概念以来，到1999年Perneczky有关“锁孔”神经外科的出版，标志着该项技术已走向成熟。目前锁孔手术已在许多神经疾病的治疗中得到应用。其中经眉弓眶上锁孔技术就是一个经典的手术入路。锁孔显微手术的宗旨在于根据个体解剖及病灶特点设计手术入路，充分利用颅脑自然的沟、孔、裂隙、夹角、脑池等有限的空间，避免不必要的结构暴露或破坏。除去相对非功能的骨性结构和硬膜，凭借精湛的显微手术技巧，以最小的创伤取得最好的手术疗效［2］。

垂体腺瘤的微创手术多采用单鼻孔经蝶显微手术或经单鼻孔内镜手术切除垂体瘤为主。但对于以鞍上生长方式为主，并向第三脑室、前颅底、鞍旁海绵窦区、鞍后斜坡方向等鞍周区域广泛延伸的腺瘤，经蝶入路难以全切除肿瘤。眉弓锁孔入路是切除此类累及鞍区及鞍周巨腺瘤的一种高效、微创术式。术中充分利用间隙Ⅰ和间隙Ⅱ可以完全切除大部分垂体腺瘤。眉弓锁孔入路是额下入路的微创化入路，所以对于视交叉前置的患者慎用此入路。我们在间隙Ⅰ内可以见到鞍隔、漏斗和垂体柄，对侧颈内动脉内下壁发出的垂体上动脉及3～5支细小分支向垂体柄、视交叉和视神经供血，手术要加以保护，以免术后出现视觉障碍和下丘脑症状。间隙Ⅱ是另一应用较多的间隙。此间隙可从侧方窥见垂体柄。在垂体瘤切除手术中，可从此间隙对肿瘤进行分离，推挤肿瘤向间隙Ⅰ，利于切除［3－4］。有时辅以间隙Ⅳ切除肿瘤。间隙Ⅲ的应用较少。手术中关键点在于对垂体柄、视交叉、下丘脑、大脑前、中动脉及其重要穿支等神经结构的保护。通常肿瘤对垂体柄、下丘脑及附近血管等重要结构多为压迫或包绕，很少直接侵犯，两者之间仍有一定的界面可循。在手术显微镜下仔细辨认分离，可有效保护这些结构。有人认为颈内动脉、视神经等结构被肿瘤包绕，是肿瘤难以全切除的标志。而术中多见只是肿瘤推挤正常结构，而无侵袭或破坏。血管和神经只是受压，仍有蛛网膜相隔，粘连并不紧密。显微镜下能分离出颈内动脉、视神经等血管和神经结构，因此肿瘤仍可全切除［5］。但对于质地坚硬，与血管、神经粘连紧密的肿瘤，则需酌情残留，以免损伤这些结构。

经眉弓眶上锁孔入路创伤小，开关颅时间短，对患者的身心影响小。不造成面神经分支损伤及颞肌萎缩。对脑组织的牵拉小，可直接达到相应的手术部位，极大减少了因入路造成的副损伤。此入路与传统的额下入路相比，可达到完全相同的暴露和控制范围。同时若皮肤稍作外延，骨窗靠近外下，就可达到与翼点入路相似的暴露效果。本手术入路的主要缺点为间隙Ⅲ暴露有限，对于内侧方发展的肿瘤不能全切。对于侧裂内鞍旁、鞍后的暴露不如翼点入路［6］。骨窗较小，导致手术路径狭窄，视觉角度受限。有关器械方面，普通显微器械一般会阻塞视窗，专用于锁孔入路的同轴控制显微器械能更好实施眶上锁孔手术入路。由于手术视野有限，要求术者具备娴熟的显微神经外科操作技能，在内镜下辅助操作更易提高肿瘤的全切率和安全性。

锁孔入路术中皮肤切口及骨瓣的铣切涉及到术野显露、神经功能损伤、术后感染及容貌保护等诸多方面。均可直接影响手术疗效。注意切口内侧不能超过眶上切迹，以免损伤眶上神经。切开额骨骨膜时向外延伸连同颞肌筋膜切开，但要保持颞肌的完整。关键孔位于颞肌下，以免术后骨孔影响美容。尽量磨除骨窗内缘，使在一定大小的切口条件下达到最大的显露［7］。硬膜及脑的操作步骤尽可能在显微镜下进行，动作轻柔，减少出血和避免副损伤。相信随着手术器械的不断改进，显微手术技巧的提高及神经内镜的普及应用，锁孔神经外科会有更进一步的发展。

［1］ Wilson DH.Limited exposure in cerebral surgery technique note［J］.J Neurosurgery，1971，34：102.

［2］ Perneczdy A，Fries G.Endoscope－assisted brain surgery：part levolution，base concept and current technique［J］.J Neurosurgery，1998，42：219.

［3］ Zhang MZ，Wang L，Zhang W，et al.The supraorbital keyhole approach with eyebrow incision for treating lesions in the anterior fossa and sellar region［J］.Chin Med J（Engl），2004，117（3）：323－326.

［4］ Reisch R，Petneczky A.Ten－year experience with the supraorbital subforntal approach through an eyebrow skin incision［J］.Neurosurgery，2005，57（4suppl）：242－255.

［5］ 刘云生，袁贤瑞，刘景平，等 .经眉弓锁孔入路切除大型、巨大型垂体瘤初步报告［J］.中国微侵袭神经外科报告，2001，6（2）：69－70.

［6］ 黄成，秦尚振，徐国政，等 .经眉弓眶上锁孔入路鞍区手术间隙的显微解剖研究［J］.中国临床神经外科杂志，2009，14（5）：277－279.

［7］ 郗福忠，唐海涛，王晶，等 .经眉弓锁孔入路手术治疗鞍区附近即前颅窝底病变35例临床分析［J］.黑龙江医学，2011，35（2）101－102.