误诊为重症肌无力的糖尿病性动眼神经麻痹1例

刘妍秀，郝继龙，魏世辉

（1.吉林大学中日联谊医院 眼 科，吉林 长 春130033；2.中国人民解放军总医院 眼 科，北京100853）

患者女，65岁，左眼上睑下垂半个月，双眼复视25天，无头痛及肢体活动障碍等症状，上睑下垂休息后无好转，下午较清晨严重。就诊于当地医院，诊断为重症肌无力眼肌型。给予溴比斯的明等药物治疗，症状未见明显改善。为进一步诊治来我院就诊。眼科情况：双眼视力：1.0，左眼上睑下垂，瞳孔直径约2.0 mm，直、间接对光反射灵敏，眼底未见异常。右眼眼前段及眼后段均未见异常。疲劳试验、冰试验、新斯的明试验均阴性。胸腺CT平扫、肿瘤标记物、甲状腺功能检查、头颅核磁、颅脑动脉成像均未见异常，排除重症肌无力、颅内占位病变及动脉瘤等。既往无糖尿病、高血压及外伤史。入院检查：空腹血糖8.7 mmol／L，早餐后2小时PG：9.1 mmol／L；午餐后2小时PG：10.5－13.3 mmol／L；晚餐后2小时PG：10.6－11.5 mmol／L。经内分泌科会诊诊断为：2型糖尿病。修正眼科诊断：糖尿病性动眼神经麻痹。控制饮食、监测血糖，给予二甲双胍等降糖药物以及改善微循环、营养神经、扩张血管等药物治疗，一周后患者上睑下垂及复视症状明显改善。

糖尿病性动眼神经麻痹最早由Ogle于1866年报道，其发病率为0.4%－0.7%［1］。动眼神经麻痹有时可为糖尿病的首发症状，其程度与糖尿病的病程、血糖水平无关，多发生于老年人，预后较好，临床症状无反复。其主要病理改变是神经内膜微血管病变继发缺血、缺氧所致［2］。临床上常突然起病，以单眼发病多见，表现为上睑下垂、复视，若累及三叉神经第一支，可表现为头痛。眼球向内、向上、向下运动受限，外展正常。一般不累及瞳孔，以往认为瞳孔大小及直间接对光反射正常是糖尿病性动眼神经麻痹的典型特点，但近年来，国外也有报道［3］：糖尿病性动眼神经麻痹可具有瞳孔中度散大的表现，故瞳孔是否受累不能作为判断病因的单纯依据。目前该病的治疗主要是控制血糖、营养神经、改善微循环、给予B族维生素及血管扩张剂等药物治疗。

该患者因“上睑下垂下午较清晨严重”的主诉被当地医院误诊为重症肌无力眼肌型，从而延误诊治。重症肌无力是一种引起神经肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病。有眼肌型和全身型两种表现。临床表现为晨轻暮重、波动性和活动后加重等。上睑下垂在眼肌型患者中最为常见，可累及单侧或双侧，多不对称且时有波动，其次为眼球活动障碍和复视。此病的诊断主要根据病史、临床表现、抗胆碱酯酶药物试验、神经系统检查、单纤维肌电图（SFEMG）、重复神经刺激（RNS）及血清Ach RAb检测等综合诊断。不能仅以晨轻暮重的片面主观主诉盲目的加以诊断。另外，本病例误诊的另一重要原因是该患者无糖尿病病史，也无三多一少的主诉，糖尿病引起的动眼神经麻痹较少见，极易引起漏诊。故在临床上，遇到单眼上睑下垂、双眼复视的老年患者，要充分考虑到糖尿病性动眼神经麻痹的可能，及时行空腹及餐后血糖测定、糖化血红蛋白、OGTT等检查。另外，需行冰试验、疲劳试验、新斯的明试验排除重症肌无力眼肌型，行头颅核磁、颅脑动脉成像排除颅内占位病变及头部血管瘤等，并与Tolosa－Hunt综合症、眼肌型肌营养不良、慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO）及 Kearns－Sayre（KSS）综合症相鉴别。

本文警惕临床医生对于没有糖尿病病史的以单眼上睑下垂、双眼复视发病的老年患者，需高度警惕糖尿病性动眼神经麻痹。

［1］朱禧星.现代糖尿病学［M］.上海：上海医科大学出版社，2000：333－341.

［2］张晓君，韩雪梅，蒋 燕，等.动眼神经麻痹鉴别诊断分析（附典型病例报道）［J］.中国实验诊断学，2010，10（14）：1662.

［3］Jacobson DM.Pupil involvement in patients with diabetes－associated oculomotor nerve palsy［J］.Arch Ophthalmol，1998，116（6）：798.