老年2型糖尿病人低血糖症34例临床分析

景 影，张满英，满海波，李 蕊

（1.吉化集团公司总医院，吉林 吉林132022；2.吉林市龙潭区口腔医院）

研究显示我国老年糖尿病的患病率为10%－20%，占总体糖尿病病人的60%以上。对于老年人来说，低血糖的危害非常大，可以诱发心律失常、心绞痛、心肌梗死、中枢神经系统的损害，如果不得以及时纠正可以危及生命。

临床上低血糖症主要表现为反应性肾上腺素分泌过多及脑功能障碍所致的综合症，糖尿病人由于长期高血糖，神经中枢对低血糖的调定值高于正常人，故低血糖症的诊断标准值为：正常人＜2.8 mmol／L，糖尿病人＜3.9 mmol／L［1］。

糖尿病控制与并发症的临床研究（DCCT）结果证实：当糖尿病患者血糖控制接近正常时，发生低血糖的危险性增加2－3倍［2］。ACCORD研究表明强化治疗组患者死亡率增加可能部分由低血糖事件所致［3］，克赖尔教授曾指出，“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处”。临床上应对于不同的群体患者设置合理的血糖控制标准，以便将低血糖事件的发生率降到最低，对于老年人群，这一点尤为重要。本文就我科近5年来因发生低血糖住院或住院期出现低血糖的34例老年病人进行总结分析，将其发病特点报告如下，以提高对老年人低血糖的认识及重视，消除或减少低血糖对老年人的损害。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组34例病人男28例，女6例，年龄72－88岁，均为2型糖尿病病人，均接受降糖治疗，病程12－28年。入院前发病29例，住院期间发病5例。既往：腔隙性脑梗塞34例，高血压20例，冠心病29例，脑梗死18例，高脂血症23例，高尿酸血症15例，慢性肾功能不全17例，肝功能异常3例。服用中药（成分不清）6例，格列吡嗪8例，格列吡嗪联合二甲双胍5例，应用胰岛素11例，胰岛素联合二甲双胍4例。合并急性感染或有胃肠道症状进食差仍继续降糖治疗4例，长期应用降糖药物或胰岛素治疗未定期监测血糖及时调整用药18例，7例由于进餐时间推迟，5例发病于运动后。29例发病于进餐前。

1.2 临床表现 4例近期夜间或晨起心绞痛反复发作，8例有意识障碍，癫痫发作3例，思维混乱、淡漠、嗜睡3例，偏瘫1例，乏力、心悸、出汗、饥饿感7例，无自主症状，常规日7－8次或动态血糖监测时发现8例。29例病人血糖〈3.9 mmol／L，5例病人血糖在4－6 mmol／L间。

1.3 诊治经过 轻症病人给予调整生活方式，增加进餐次数，调整口服降糖药物及胰岛素用法及用量，有症状病人给予增加进食及常规补充葡萄糖等治疗都迅速缓解症状，血糖上升达稳态，经及时发现及治疗均临床好转，无死亡病例。

2 讨论

2.1 诱因 低血糖症多发生于老年人和或合并肝肾功能障碍、接受胰岛素治疗、口服促泌剂、降糖治疗过程中进餐时间推迟或体力消耗过大未能及时补充能量、合并感染等急性并发症时进食差或有胃肠道症状不能进食时未能及时调整降糖药物。

2.2 发病机制

2.2.1 拮抗调节缺陷 老年人自主神经系统的的反应性变得越来越迟钝，尤其患有自主神经病变的病人可能没有自主神经系统反应。

2.2.2 医源性自主神经障碍 糖尿病人为了保持血糖正常或接受胰岛素强化治疗，频发低血糖，交感神经对低血糖失去保护反应，并出现适应性。

2.3 临床表现分析 研究证实：低血糖的临床表现与血糖下降的程度、下降的速度、持续时间的长短、病人的反应能力有关。临床表现分为两类：一类为神经性低血糖症：先有抽象思维受损，后有形象思维受损等精神错乱症状，随后出现对抗行为，严重出现木僵、昏迷、甚至死亡。另一类为自主神经高反应性表现：包括交感神经及迷走神经高反应性表现。前者有心动过速，心悸、出汗等；后者有恶心、饥饿感等。老年人自主神经系统的反应迟钝或缺失，可仅表现神经低血糖症和交感神经高反应性的表现［4］，或血糖很低时仍无任何症状，他们均为接受中效或长效胰岛素治疗或口服胰岛素促泌剂时出现的。老年人肾上腺素能反应性迟钝或消失，低血糖是逐渐发生的，很容易被忽视或误诊、误治，长时间严重低血糖，脑细胞可发生不可逆的损害或死亡［5］，并且低血糖的风险随着年龄的增长呈递增趋势。

2.4 防治措施

2.4.1 合理应用降糖药物，慎用中药、磺脲类药物、胰岛素。杜绝反复低血糖发生。对于老年人存在肝肾功能减退，血糖控制标准应放宽：空腹7－8 mmol／L，餐后2小时7.8－10 mmol／LA6。

2.4.2 加强看护，注意观察及时发现老年人自主神经反应的细微变化，经常进行血糖监测。

2.4.3 规律生活，按时进餐，发生低血糖的时间大多是降糖药物作用较强时刻，如在餐前、夜间或活动增加以后，少量多餐或于二餐中间、睡前加餐，可以减少胰岛素用量以及避免低血糖反应发生。

2.4.4 发生低血糖时要及时、就地治疗，尽快恢复正常，如未能缓解、合并肝肾功能不全、应用胰岛素、优降糖治疗时要入院进一步治疗。

目前我国趋向于老龄化，且平均寿命在延长，全社会都在关心老年人的健康及生活质量，本组分析结果提示一部分老年人血糖未低于3.9 mmol／L时也出现低血糖症状，本人认为高龄老人低血糖诊断标准是否应重新慎重考虑。

［1］American Diabetes Association Workgroup on hypoglycemia.Defining and reporting hypoglycemia in diabetes［J］.Diabetes Care，2005，28：1245.

［2］The Diabetes Controland Complications Trial Research Group.The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complications in insul independent diabetes mellitus［J］.N Engl J Med，1993，329 14 ：977.

［3］The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes［J］.N Engl J Med，2008，358（24）：2545.

［4］高 慧，马秀萍.内分泌疾病诊断治疗学［M］.北京：军事医学科学出版社，1999：197.

［5］陆在英，钟南山，等，内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：794－798.

［6］于明洁，刘 丹，徐 和.老年糖尿病并发低血糖12例分析［J］.中国误诊学杂志，2005，5（11）：2159.