李素领教授治疗乙型肝炎后肝硬化验案3则

2012-01-23 10:00牛跃辉
中医研究 2012年4期
关键词:阿德福鳖甲脾脏

牛跃辉

(河南中医学院2009级硕士研究生,河南郑州 450008)

李素领教授,河南中医学院第一附属医院国医堂主任医师,河南省中医肝胆病专业委员会副主任委员。李老师出身中医世家,深得其父李普老中医真传,从事肝胆病临床工作20余a,对病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、重度黄疸等治疗积累了丰富经验,尤其对肝硬化治疗有颇深研究。今摘其临床验案3则,以飨同道。

1 血瘀脾虚案

患者,女,39岁,2011年3月15日初诊。主诉:两胁疼痛伴乏力半个月。患者20 a前体检发现HBV感染,4 a前产后查肝功能示ALT轻度升高,未予治疗。1 a前复查ALT仍高,乙肝五项检查示HBsAg、HBeAg、HBcAb 阳性,HBV-DNA 7.43 × 106IU/mL。予干扰素治疗4个月,因不能耐受药物不良反应而自行停药,后间断口服护肝药物。近半个月来因两胁疼痛,乏力,故来求诊。现症:两胁疼痛,纳差腹胀,大便稀溏,3~4次/d,小便正常,四肢乏力,面色淡黄无光泽,情绪低落,形体较瘦,舌苔薄白,舌质淡暗,脉弦涩。辅助检查:肝功能示ALT 133 U/L,AST 100 U/L,TBIL 17.3 μmol/L。乙肝五项示 HBsAg、HBeAg、HBcAg 阳性,HBV-DNA 7.35 ×106IU/mL。血常规示 WBC 3.5 ×109L-1,PLT 86×109L-1,HGB 142 g/L。腹部彩色B超示:肝硬化,慢性胆囊炎,脾厚53 mm,长134 mm,门静脉内径13.2 mm。西医诊断:乙型肝炎后肝硬化。中医诊断:肝积,证属血瘀脾虚。治以活血化瘀、益气健脾。处方:当归15 g,郁金 15 g,川芎 15 g,炮穿山甲 6 g,党参 30 g,茯苓 30 g,炒白术 30 g,陈皮 15 g,砂仁10 g,水蛭10 g,厚朴 15 g,枳壳15 g,佛手15 g,炒山药30 g,苍术15 g,炒薏苡仁30 g,柴胡12 g。水煎,每日1剂,口服。西药给予抗病毒药物阿德福韦酯10 mg/次,1次/d,口服。2011年3月22日用药7剂后复诊,患者精神好转,两胁痛稍轻,大便无改善。守原方加延胡索20 g、藿香12 g、白芷8 g、苏梗12 g、半夏9 g。2011年4月1日复诊,继服7剂,患者胁痛减轻,大便次数减少,仍溏,舌苔薄白,质淡,效不更方。2011年6月18日守方服用3个月后,患者精神明显好转,面有光泽,两胁痛消失,大便正常,体质量增加2 kg。查肝功能、血常规正常。乙肝五项:HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性,HBV-DNA阴性。腹部彩色B超:肝实质轻度弥漫性回声改变,门静脉内径11 mm,脾脏厚 44 mm,长 126 mm。中西药继前服用。2011年8月25日复诊,患者无明显不适,守上方加用黄芪、香附、丝瓜络、王不留行。2011年10月26日复诊,患者无不适,复查肝功能稳定,乙肝五项示HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性,HBV-DNA 阴性。腹部彩色B超:肝脏轻度弥漫性损伤,脾脏厚34 mm,长119 mm。嘱守上方间断服药,阿德福韦酯10 mg/次,1 次/d,继服。

按肝硬化、门静脉高压、脾大可归属于中医学的“肝积”范畴。“肝积”一词最早见于《难经》“肝之积,名曰肥气”。王叔和《脉经》云:“诊得肝积,脉弦而细,两胁下痛,邪走心下……”李老师认为,乙型肝炎后肝硬化病机多为湿热毒邪清除不彻,正虚邪恋,脉络阻塞,肝脾血瘀,日久结为积块。病位在肝,累及脾肾[1]。治宜益气扶正、活血化瘀为大法,在家传经验方的基础上,自拟“活瘀健脾理气方”。其方组成为当归、郁金、川芎、炮山甲、醋鳖甲、水蛭、党参、茯苓、炒白术、陈皮、砂仁、厚朴、枳壳、佛手、鸡内金、炒麦芽。此方之妙在于使用活血化瘀药物同时,体现了“活血注重养血,活血注重散结通络,活血注重益气,健脾注重理气消积”的辨治理念。本案肝病日久,肝病传脾,脾虚湿盛,故见大便稀溏,形体消瘦,初用活血化瘀药配伍党参、云茯苓、山药、薏苡仁、白术健脾益气,患者大便稀溏改善不明显,加用藿香正气散后大便明显好转。正如李老师常言:“健脾不如运脾,运脾不如燥湿,肝硬化并门静脉高压时,肠道充血水肿,用藿香正气散健脾燥湿常显奇效,对于大便次数过多者,可加用乌梅炭、煨诃子、炙米壳等涩肠止泻。”本案辨证准确,用药精当,配伍核苷(酸)类似物抗病毒治疗,脾脏明显回缩,肝纤维化得以改善,取得了较好疗效。

2 血瘀湿热案

患者,男,57岁,2007年7月31日初诊。主诉:两胁疼痛伴食欲不振1 a余。患者有乙肝家族史,1 a前患者饮酒后出现食欲不振,纳差,两胁疼痛,乏力。检查发现HBV感染,肝转氨酶升高,脾脏肿大。当地给予口服中药治疗(具体用药不详)1 a后转氨酶降至正常,停药1个月后复查肝转氨酶再次升高,故来门诊治疗。现症:面色淡黄,口苦,口黏,两胁及后背疼痛,齿衄,四肢困倦,食欲不振,小便黄,大便不畅,舌质暗,苔黄厚腻,脉弦滑。辅助检查:肝功能示 TBIL 27.8 mmol/L,DBIL 9.3 μmol/L,TP 78.2 g/L,ALB 32.3 g/L,ALT 158 U/L,AST 180 U/L,ALP 118 U/L,GGT 128 U/L,AFP 26.3 ng/mL。乙肝五项示 HBsAg、HBeAb、HBcAb 阳性,HBV-DNA 7.85 ×104IU/mL。腹部彩色B超示肝硬化伴多发小结节,脾脏厚46.2 mm,长132 mm,门静脉内径12.7 mm,胆囊99 mm×45 mm。西医诊断:乙型肝炎后肝硬化。中医诊断:肝积,证属血瘀兼湿热。治以活血化瘀,益气健脾,芳香化湿,清热利胆。处方:藿香12 g,佩兰 15 g,白蔻仁 10 g,生薏苡仁 30 g,黄芩12 g,茵陈 30 g,白茅根30 g,柴胡15 g,丹参 30 g 郁金15 g川芎15 g,炮穿山甲10 g,茯苓30 g,炒白术30 g,陈皮15 g,泽泻15 g,大腹皮15 g,厚朴15 g,枳壳 15 g,香橼 12 g,桑寄生 30 g,党参 30 g。水煎,每日1剂,口服。西药给以阿德福韦酯胶囊10 mg/次,1次/d,口服抗病毒。2007年8月7日上方服7剂,患者诉口苦口黏减轻,饮食有所增加,精神好转,两胁疼痛减轻,大便仍溏,舌苔厚腻稍减。守上方加金钱草30 g、苍术15g继服。2007年9月1日复诊,又服20余剂,患者口苦口黏消失,饮食正常,两胁疼痛明显减轻,大便仍不成形,舌苔薄白,舌质淡红,脉弦滑。守原方去藿香、佩兰、黄芩、白蔻仁,加砂仁10 g、苍术 20 g、金钱草30 g、鸡内金12 g、当归 20 g、生姜3片、大枣5枚,继服。2007年10月27日守方服用80余剂后复诊,患者口苦口黏消失,两胁隐痛,复查肝功能:TBIL 11.5 μmol/L,DBIL 4.6 μmol/L,TP 85 g/L,ALB 46 g/L,ALT 34 U/L,AST 45 U/L,GGT 58 U/L。乙肝五项:HBsAg、HBeAg、HBcAb 阳性。腹部彩色B超:脾脏厚36 mm,长107 mm,肝内回声粗大,未发现小结节,门静脉内径12 mm。守上方加用鳖甲、水蛭、炒山药、葛根等,继服。2008年1月25日复诊,患者无不适,精神好转,面有光泽,胁痛、后背痛基本消失,饮食如常,舌苔薄白,舌质淡红。复查肝功能正常。乙肝五项:HBsAg、HBeAg、HB-cAb阳性,HBV-DNA转阴。腹部彩色B超:肝实质弥漫性回声改变,胆囊壁毛糙,脾脏厚30 mm,长90 mm,门静脉内径12 mm。中药改间断口服,加服扶正化瘀胶囊(由上海黄海制药有限责任公司生产,国药准字Z20020073),无不适症状,继予阿德福韦酯巩固治疗。2 a后再次复诊,病情稳定。

按《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰:“黄家所得,从湿得之。”《张氏医通》指出:“诸黄虽多湿热,经脉久病,不无瘀血阻滞也。”李老师认为,乙型肝炎后肝硬化,肝脾血瘀是病机关键,湿热毒邪留于肝络是发病基础,同时也是重要的致病因素,故在运用活血化瘀、健脾理气药物治疗的同时,宜配伍清热解毒利湿、利胆通腑之品。李老师在研读薛生白《湿热病篇》的基础上,结合自身的临证经验,归纳出“清热利湿、芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿、宣肺化湿和通阳化湿”6种化湿法,临床常一法独用或诸法并使。本案患者感邪日久,久病入络,气滞血瘀,加之饮酒,湿热蕴结,故在活血化瘀治法基础上加用芳香化湿、清热利湿之品。然清热利湿药物味苦性寒,易伤及脾胃;芳香化湿药味辛性温,易耗伤阴液,故应中病即止。方选藿香、佩兰、白蔻仁、生薏苡仁芳香化湿,茵陈、黄芩清热利湿,茯苓、白术、陈皮、砂仁、泽泻、大腹皮、厚朴、枳壳、香橼理气健脾化湿,湿去则热无所附。取金钱草利胆通腑泻热,白茅根微散其热而不致伤及脾胃且疗鼻衄。待湿热消退后重用当归、醋鳖甲、丹参、郁金、川芎、穿山甲、水蛭以活血化瘀软坚散结。当归味甘性辛而温,质润,故湿热不退不可选用,鳖甲滋腻,腻脾碍胃,可助湿敛邪,宜待湿热消退后方可选用。方中处处体现李师用药之精准简练。

3 血瘀阴虚案

患者,女,52岁,2007年3月15日初诊。主诉:两胁隐痛伴齿鼻衄血半年余。既往有慢性胃炎、胃溃疡病史,患者20 a前发现HBV感染,肝功能时有波动,曾服中西药保肝治疗,病情一度好转。近半年来,患者自觉两胁疼痛逐渐加重,齿鼻衄血,故来求诊。现症:精神萎靡不振,乏力,两胁隐痛,时有反酸、烧心,口干,口渴,胃脘胀满,齿鼻衄血,大便不畅,小便黄,舌质红绛,苔少有裂纹,脉弦细而涩。查体:面颈部可见赤丝红缕,可见肝掌、蜘蛛痣。辅助检查:肝功能示 TBIL 27.5 μmol/L,DBIL 6.7 μmol/L,TP 78 g/L,ALB 32 g/L,GLO 46 g/L,ALT 67 U/L,AST 54 U/L,ALP 127 U/L,GGT 56 U/L。乙肝五项:HB-sAg、HBeAg、HBcAb 阳性,HBV-DNA 1.43 ×105IU/mL。自免肝全套检查阴性。腹部彩色B超:肝硬化伴多发结节,脾脏厚46 mm,长131 mm,肝源性胆囊炎。西医诊断:乙型肝炎后肝硬化。中医诊断:肝积,证属肝肾阴虚、肝胃不和。治以益气活血养阴、和胃制酸。处方:当归15 g,郁金15 g,穿山甲6 g,吴茱萸3 g,黄连 6 g,半夏 9 g,瓦楞子 30 g,甘草 6 g,石斛20 g,麦冬 20 g,女贞子 15 g,墨旱莲 15 g,白茅根30 g,藕节 30 g,党参30 g,醋鳖甲15 g,枳壳15 g,水蛭10 g,厚朴15 g,青黛12 g。水煎,每日1剂,口服。西药给予阿德福韦酯10 mg/次,1次/d,口服。2007年3月22日服药7剂后复诊,患者吐酸、烧心及鼻衄症状减轻,口干缓解不明显,胃脘隐痛,守上方去女贞子、墨旱莲,加香附15 g、高良姜3 g、陈皮10 g、砂仁6 g、茯苓30 g、白术30 g、天花粉 12 g。2007 年4月13日复诊,服药20剂后患者精神好转,反酸、烧心及胃脘痛消失,口干不明显,鼻衄减少,两胁痛减轻,小便色淡,面部红丝减少,肝掌减轻。再拟方:当归 15 g,郁金 15 g,川芎 10 g,炮穿山甲 6 g,醋鳖甲 15 g,龟甲15 g,女贞子 15 g,墨旱莲 15 g,枸杞子15 g,党参30 g,茯苓30 g,白术30 g,陈皮10 g,砂仁6 g,鸡内金 12 g,麦芽 30 g,枳壳 15 g,厚朴 15 g,麦冬20 g,石斛20 g。继服,期间曾加用丝瓜络、王不留行、延胡索、藕节等药。2007年5月25日复诊,守上方服30余剂后,诉两胁痛及鼻衄消失,面部血缕、耳背胸颈蜘蛛痣色泽变淡,数量减少,精神如常,纳食可,二便调。复查肝功正常,HBV-DNA阴性。腹部彩色B超:肝内结节消失,脾脏厚38 mm,长112 mm。效不更方。2007年9月20日复诊,守方坚持服至半年,患者无不适,复查肝功能正常,腹部彩超示肝内弥漫性损伤,脾脏大小正常。予改用扶正化瘀胶囊联合阿德福韦酯巩固治疗。1 a后随访病情稳定。

按本案患者具有乙型肝炎病史多年,湿热之邪清除不彻,伏于肝络,营血煎熬成瘀,肝络失养,日久累及于肾,导致肝肾阴虚,故见咽干口燥,舌红,苔少有裂纹。治疗上应以滋补肝肾为大法,兼以凉血止血、活瘀通络。肝肾同源,水能涵木,李师在临证常“补肝不忘滋肾”,用药多在一贯煎基础上,配伍二至丸加减变化,并配以龟甲、鳖甲等血肉有情之品,因龟甲通心入肾以滋阴,鳖甲走肝益肾以除热,使肝肾得养,虚热得清,而阴津自复。患者素有胃疾,初诊用药后胃脘隐痛,虑其养阴药性味寒凉,易伤及脾胃,故复诊时去女贞子、墨旱莲,加用香附、高良姜、陈皮、砂仁等温中健脾,散寒止痛。待脾胃功能恢复后,再投以养阴滋补肝肾之品,避免寒凉太过而伤及胃阳。本例兼见鼻齿衄血,李师认为,此系血热未清,瘀血阻络而致,临床选用白茅根、藕节、青黛3味联用常获奇效。待肝肾阴虚得补,脾胃功能恢复,继予活血化瘀、益气健脾药物,肝内瘀血结块逐渐消除。

4 小结

李素领老师在治疗乙型肝炎肝硬化时从湿热辨证入手,用药以活血化瘀为主,配合养、通、散,健脾扶正贯穿始终,解毒驱邪谨守法度,补肾治肝治病求本。其对疾病各个阶段辨证准确,用药精当,联合阿德福韦酯抗病毒,患者坚持服用药物治疗后,常获奇效。

[1]李素领,段传荣,金玉晶.肝炎后肝硬化治法探析[J].新中医,2010,42(9):1-2.

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