辨证与辨病的关系探析

贾 澜

(成县妇幼保健站，甘肃 成县 742500)

辨证和辨病是中医学中最常见的两个术语，它们的共同之处是“辨”——对四诊获得的信息资料进行辨析，它们的不同之处是“证”和“病”——通过辨析确诊疾病或通过辨析确立证。辨病与辨证之间是何种关系?笔者就30余a来学习中医古典医籍的感悟、体会及要点摘录等，将与辨证和辨病关系有关的内容整理成文，以供同道参考。

1 辨证与辨病相关术语的概念

1．1 症

症即症状和体征的总称，是疾病过程中表现出的个别、孤立的现象，既可以是患者异常的主观感觉或行为表现，如头痛恶心、恶寒发热、烦燥易怒、尿频、浮肿等症状，又可以是医生检查患者时发现的异常征象，如舌苔、脉象、神态等的异常表现。症是构成病和证的基本要素，是判断疾病、识别证的重要依据，因其只是疾病的个别现象，所以症仅反映疾病个别或部分的本质。

1．2 证

证是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概况，包括病因、部位、性质和邪正关系。它是一组有内在联系的反映疾病阶段性本质的症的集合，是一组能揭示疾病某一阶段或某一类型病变本质的症状和体征构成。因此，能反映疾病阶段性的本质。

1．3 病

病即疾病，是指有特定的病因、发病形式、病机、发病规律和转归的一种完整的异常生命过程。一般有一定的发病原因及病理演变规律，有较固定的临床症状和体征，有诊断要点和与相似疾病的鉴别点。因此，能反映疾病全过程的本质，是各阶段或类型的证贯穿并叠合起来组成的症候组合［1］。

1．4 辨证

辨证是指医生将望、闻、问、切四诊所收集到的信息，结合季节、气候、地域环境及患者的体质、性别、职业等因素，运用中医学理论进行综合分析，辨清病因、部位、性质和邪正之间的关系，通过概括、判断找出疾病的本质，得出诊断结论的过程。

1．5 辨病

辨病是指依靠医生的所有感官，运用望、闻、问、切四诊的方法，获取该患者与病相关的信息资料，并对所收集的资料进行加工分析和鉴别，明确疾病的病因、病机和病性的过程。

1．6 论治

论治是指根据辨病和辨证的结果，确立相应的治疗原则和方法，选择相应的治疗手段和措施来处理疾病的思维和实践过程。

2 病与证的文字记载历史

文字记载病最早可追溯到奴隶社会的商代，从殷墟出土的甲骨中，载病的323片、415辞，记载有20多种疾病的名称，如疾首、疾目、疟、疥、蛊、龋等，这是中国现存最早的文字古籍，同时为最原始的疾病记录，约比埃及、印度、希腊等文明古国的类似记载早了700～1 000 a。成书于西周时代的《诗经》、《尚书》、《周易》等古典著作中，对热病、昏迷、浮肿、顺产、逆产、不孕等病症已经有初步的论述和记载;尤其是《三海经》根据疾病的特点，具体记载疾病38种，其中有固定病名的有瘕疾、瘿、痔、痈、疽、疥、痹、风、疟、狂和疫疾等23种，直接记载症状的有腑、腹痛、嗌痛、呕、聋等12种，另有3种比较笼统的病名为肿病、腹病、心腹之疾，这和甲骨文中主要依据身体部位来区分所谓疾首、疾目等情况相比，有了显著的进步［1］。

成书于秦汉时期现存最古老的医学专著《黄帝内经》，在搜集、整理更古老医学文献的基础上，吸纳了人类在长期与疾病做斗争中总结的成功经验，创立了人与天地自然关系学说、阴阳五行学说、脏腑经络学说、生理病理学说、诊断治疗学说、疾病预防与养生学说等中医基础理论，全面地论述了人与自然的关系，人的生理、病理、诊断、治疗及疾病的预防等，首次全面的阐述了脏腑、经络、病因、病机、病证、诊法、治疗原则，以及经络腧穴、针具、刺法等，同时阐明了因时、因地、因人制宜等辨证论治的原理。《素问·热论》曰：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛腰脊强。二日阳明受之，阳明主肉，其脉侠鼻络于目，故身热目疼而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病，而未入于藏者，故可汗而已。四日太阴受之，太阴脉布胃中络于嗌，故腹满而嗌干。五日少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而喝。六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。”这是最早论述伤寒六经辨证传输规律的经典理论，也是辨证论治理论的胚芽，为中医学对证最原始的文字记录，比甲骨文记载病晚了约 1 000 a［1］。

3 辨证和辨病理论的出处

辨证论治原则的确立，得益于张仲景的《伤寒论》，张仲景在《素问·热论》的基础上，密切观察外感病的发展变化过程，根据病邪侵害经络、脏腑的盛衰程度，患者正气的强弱以及有无宿疾等条件，寻找发病规律，创立了六经辨证，开中医辨证论治之先河。另外，张仲景在六经辨证的基础上，将六经分为三阳经、三阴经，首次提出了表证、里证、寒证、热证、虚证、实证的概念，为后世八纲辨证理论的确立奠定了基础。张仲景在确立六经辨证、奠定八纲辨证理论基础的同时，在《金匮要略》中以病症分篇，对内科杂病的病因、病机、诊断、治疗的论述均堪精准，开拓了辨病的途径和方式，在辨病的基础上首次以脏腑辨证论述内科杂病，完善了辨病施治理论体系，把辨病施治推上了新的高度。张仲景的《伤寒杂病论》首创复方配伍用药理论，发展了汤、丸、散、酒、洗、浴、熏、滴耳、灌鼻等药剂形式，共载方剂269首，使用药物214种，方剂配伍形成了君、臣、佐、使的理论体系和随症加减变化、因证立法、以法系方等方剂学理论，推动中医治疗方法由施治转为论治。因此，张仲景《伤寒杂病论》既开创了辨证论治的先河，又完善了辨病施治理论体系，把辨病施治升华为辨证论治，正式确立了辨证论治法则，为我国临床医学的发展奠定了坚实的基础。同时也证明了辨证与辨病同出一源，共生一门，同为一宗［2-3］。

4 从辨病到辨证的经历过程

中医学认识疾病是从对病和症的辨析开始的，特别是在中医学理论体系构建之初，证的概念尚未从病中分化出来，当时就是以病作为辨析目的，治疗也就依据病来进行，辨病施治是当时最有效、最主要的认识疾病、治疗疾病的方法。如长沙马王堆1973年出土的《五十二病方》、《黄帝内经》十三方，基本上是以病作为治疗对象的;其后成书的《金匮要略》、《神农本草经》、《诸病源候论》等经典著作，均是以病作为治疗目标来论述，如“常山截疟”、“黄连治痢”、“百合病者……诸药不能治”等。随后还出现了《三消论》、《中风论》、《医贯·郁病论》等一批以病为辨治要素的医学专病论著，使辨病论治的诊疗方式一直延续到现代。从整个中国医学史看，辨病早于辨证，虽然《黄帝内经》中有了辨证的相关论述，《伤寒杂病论》创立了六经辨证，奠定了八纲辨证、脏腑辨证的理论基础，但辨病仍占有较大的比例，形成了既辨证又辨病的局面。到了近代，中医学在注重辨证论治的前提下，仍在运用辨病的思维方式，既形成了辨病与辨证同时存在、互相交织的并生共存的局面。到了现代，由于西医诊断手段的飞速发展，现代医学对疾病的诊断已达到了一个新的高度，中医学的辨病思维方式受到了冲击，对疾病的诊断逐渐取代了辨病，而辨证论治因其特色独到得以迅猛的发展，成为和整体观念并驾齐驱的中医学特点之一。从辨病占主导地位，到辨证与辨病并生共存，再到辨证论治一枝独秀，经历了一个漫长的历史发展过程［4］。

5 辨证和辨病的关系

疾病的本质和属性往往是通过症状的形式表现于外，医生最容易收集到的信息资料大多是疾病的外在表现，对外在表现的症和体征等信息资料进行综合分析判定后，得出病和证的诊断结论，由于证具有时限性、空间性、个体差异性等阶段性特征，针对某时、某地、某人等临床基本信息，短时间内容易得出辨证结论，在此基础上经较长时间的观察，综合各个方面的信息，得出疾病的诊断结论。所以辨证是认识疾病的手段和方法，辨证的过程也是进一步认识疾病的过程，通过辨证达到认识疾病、治疗疾病的目的，同时获得更多的与疾病相关的信息，有利于全面、准确的掌握该疾病全程性的本质和属性，做出合理的疾病诊断结论，这就是辨证既能识病。病又是证的综合和全过程的临床反映，只有在辨病的基础上才能解决辨证和论治等一系列问题，进行较全面的研究、讨论和阐述。具体地说，辨证多反映疾病全过程中某一阶段性或类型的阶段性诊断;辨病则较多反应疾病全过程的综合性诊断。但是病和证还不能简单地全部用疾病的全程和阶段来解释，病和证因时代的发展而发展、转化，古代不少的病，如黄疸、咳嗽、水肿等，今天看来仍属一种症状，而一些古代的证，如痉、脱等，今日已逐渐发展成为单独的疾病。由于证是疾病防治过程中某一阶段的病理概括，具有时间性和空间性特征，因而一种病可能有多种证，一种证可能存在于多种疾病中。同一种病，由于发病的季节、时辰、地域、气候条件的不同，或所处疾病的阶段或类型的不同，或患者的年龄、性别、体质、生活习惯的不同，会出现病同证不同，这就是中医学所谓的“同病不同证”;而不同种类的疾病，在病程发展变化过程中，可能会出现因阶段性病理相同而产生大致相同的证候，这就是中医学所谓的“同证不同病”。根据以上理论，中医临床治疗方法增加了“同病异治”和“异病同治”，就是不同疾病相同的证，用基本相同的治疗方法，不同证的同一种疾病，用基本不同的治疗方法，这就是中医辨证论治的实质［5］。

从开创六经辨证、首立辨证论治原则的《伤寒杂病论》，到当今最具有代表性、权威性的高等院校中医药教材，均体现了辨证与辨病并重、辨证与辨病互补、病中求证、证中知病的诊断治疗原则。由此不难发现，辨证和辨病是相互关联的一个整体，辨病是认识和解决疾病的基本矛盾，而辨证则是认识和解决疾病过程中的主要矛盾，就辨证和辨病方法而言，他们是相辅相成的，只要在辨证的基础上辨病，在辨病的范围内辨证，就能体现中医独特的理论体系和丰富的临床经验，发挥中医学在防病治病上的巨大潜力，推动中医药事业健康持续发展［6］。

6 小结

中医学和现代医学都是广大劳动人民在不同历史条件下，长期与疾病作斗争的经验总结，各有特点和特色，且有各自的理论体系，同时也各有长处和短处。从中医学发展史看，中医学在其发展的历史长河中，不断吸纳当时最先进的科学理论，如太极八卦学说、阴阳五行学说、天干地支学说等，并通过尸体解剖创立了脏象学说等，这足以说明中医学不是保守自封的不变教条，而是一个随时代不断更新、发展、完善的科学体系。面对当今世界日新月异、飞速发展的现代科技，中医学理应大胆吸纳现代医学发展的成果，积极采纳、吸收、借鉴现代医学的疾病诊断方式，走中医辨病与西医诊断大融合、共发展的道路。在借助现代医学检查诊断手段精准辨病的同时，在精准辨病的基础上辨证，应充分发挥辨证论治的特色优势，发挥中医宏观辨证、整体辨证的特长，以掌握患者的整体功能综合性的病理本质为主要目标，以患者当前的证候表现为主要依据，参照患者本身与其生活环境中的症状和体征，通过综合辨析得出辨证结论，为论治获得最佳疗效提供依据。同时，在辨证中要充分运用现代声学、光学、影像学等技术，如胃镜、CT、MR等先进设备，使辨证更客观、更精细、更准确、更便利，积极开展微观辨证与辨证微观化探索实践，在收集辨证素材的过程中引进现代科学，特别是运用现代医学的先进技术，发挥它们擅长于在较深层次上微观地认识机体的结构、代谢和功能的特点，更完整、更准确、更本质地阐明证的物质基础，从而为辨证微观化奠定基础，使古老的中医焕发新的生命。

［1］甄志亚．中国医学史［M］．上海：上海科学技术出版社，1984．

［2］湖北中医学院．金匮要略释义［M］．上海：上海科学技术出版社，1984．

［3］成都中医学院．伤寒论释义［M］．上海：上海科学技术出版社，1981．

［4］任应秋．中医各家学说［M］．上海：上海科学技术出版社，1986．

［5］邓铁涛．实用中医内科学［M］．上海：上海科学技术出版社，1985．

［6］赵斌．杏林探幽［M］．兰州：甘肃民族出版社，1999．