中药新药临床试验中量表运用的问题和思考

冉川莲，段俊国，张 盖

(成都中医药大学，四川 成都 610071)

量表作为一种测量工具，比单一指标和单个项目的测量能获得更多、更真实、更精确的信息，因此，在现代医学领域，量表的适用范围越来越广。近10多a来，中医研究领域也逐步开始探索运用量表学方法，使用量表测评的方法来研究、规范中医的辨证，评价中药临床疗效。这为中医药临床研究规范化和科学化提供了新的思路和方法，有利于东西方医学的相互交流和借鉴。

目前中药新药临床试验中自觉不自觉地运用着大量的量表，并以量表分析的结果作为中药新药疗效评价的指标。但在中药新药临床试验中，人们为了表明其有效性和科学性，多习惯于沿用西医的指标体系来衡量中医药的疗效，所以中药新药疗效的评价中中医证候的疗效指标仍处于次要地位。究其原因，笔者认为与目前中医证候及疗效评价不够科学、合理和完善有关。因此，研制一种中医的测评量表不仅可以对患者的病情有一个客观了解，同时又可以使中医的疗效评价建立在客观和定量的基础上，便于东西方医学之间的学术交流及中医药走向国际市场。本文就中药新药临床试验中量表运用存在的问题和制作适合中药新药临床试验的量表的思路进行了分析和探讨。

1 中药新药临床试验中量表使用的问题

中药新药临床试验中常使用的序数量表(又称为分级量表)，是对症状轻重程度进行分级评定。通过受试者入组时症状积分和试验完成时的症状积分的差值与入组时的症状积分的比值进行中医证候疗效判定。根据中医理论，中医治病强调辨证论治，中药新药临床适应症也强调是用于某某病的某某证，于是这个分级量表同时兼有了证候判定的功能。研究者在询问患者时，往往只注意了评分，而忽视了受试者是否满足中医证候条件，使未达到中医证候诊断标准的患者进入了试验。

目前中药新药临床试验中使用的量表多是研究者评价的量表，缺乏患者自我评定的。虽然医生通过问诊获得患者治疗后的症状改善情况，但仍不能避免其在疗效评价上的主观因素影响。并且由于每个医生临床经验、思维习惯的差异，使医生的主观因素影响着判断结果的客观性和可靠性。同时由于中药新药临床试验不只是在中医医院进行，也在西医医院进行，西医医生对中医理论的不熟悉，也容易导致证候判定的错误。

在用分级量表进行疗效评价时多采用尼莫地平法。痊愈：积分观察标准一般以积分总值减少至零为痊愈(或减少＞95%)。显效：积分减少2/3以上(或减少70% ～95%)。有效：减少1/3～2/3(或30% ～ ＜70%)。无效：减少不足1/3(或 ＜30%)。临床试验中均默认这样的分级标准，但这样的选择是否合适并不知道，缺乏选择的依据。

目前一些学者根据临床上某病或证的症状表现特征编写辨证量表，用于中药新药临床研究中。但有些中医证候量表的制订多是以教科书和行业标准中某一证候下的症状人为的作为条目，缺乏大样本的调查，缺乏鉴别条目，存在条目的语言表述不当，条目分解、编排不合理等缺点。在评分赋值方面，评分等级不一，或不协调、不对称，或对等级判断的解释混乱，解释内容不能反映等级差别，甚至有的等级的解释内容与问题脱节，表述内容与问题含义不一致等［1］。有些自制量表未进行信度和效度检验，不适用于新药临床试验。

2 设计适合中药新药临床试验的量表的思考

目前在中药新药临床试验中引入了西医学中一些成熟的疾病评价量表，如简易智能状态检查表(MMSE)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)等，将其应用于中医药疗效评价中。生存质量的研究越来越受到研究者的重视，针对普通人群或特定疾病人群的生存质量量表的研制不断完善，并在临床上得以广泛应用。各种量表研究中的病人自评方法，避免了医生在疗效判定时主观因素的影响，值得在中医药研究中进行借鉴。中医证候指标的多维性、相关性，且具有较强的主观性，为中医证候的量化及证候量表的制订带来一定难度。目前的中医量表体系还不是很完善，大部分仍是引用国外量表，中医自制的量表很少。如何借鉴西医量表制定的方法和步骤建立中医量表体系，并用于中药新药临床试验，是亟待解决的问题。

2．1 进行症状的量化与症状术语的规范

由于中国文字蕴意丰富，常见一词多义、一义多词现象，使中医症状在用文字表述时，存在有一种症状可以用多种词汇表达，同时某些术语概念模糊，这就造成症状和证候表述上的混乱和学习者把握上的困难，不利于中医药的研究及对外交流。因此，有必要首先对症状术语进行规范，在此基础上，对症状进行量化评定，以减少中医症状评定的主观性和不确定性。目前已经有学者进行了这方面的研究［2］。

2．2 在方法学上进行创新

在中医基础理论指导下，从中医临床出发，借鉴临床流行病学、循证医学以及信息技术在内的各种方法，研究确立适应于中医证候诊断和疗效判定的标准。可以从中医治疗优势病种的典型中医证候入手，通过文献分析，专家咨询，科学合理的问卷调查和多中心、大样本的证候研究，形成不仅具备现代量表那样较强的实用工具性，同时还要求具备超越一般量表的工具性，达到较强的临床指导性的中医量表。

2．3 在思路上进行开拓

朱文峰等［3］提出设计全病域的中医证候量表，通过全面收集规范的症状和体征，采用阈值界定的方法，判断证素，组合为不同的证型。此对中医证候诊断有重要意思，但这样形成的量表篇幅很大，临床难以应用。笔者认为适应中药新药临床试验的中医量表应具有很好的敏感度和完成度。针对中药新药临床试验中，中药一般均是针对某个病的某个证候，因此可设计中医证候的系列量表。既可以用于病人入组时客观地判断证候，也可以作为治疗前后病人疗效的判定，这还需要进一步的研究。

3 中医量表在中药新药临床试验应用中的展望

量表作为测评工具已逐渐被中医专家认可并推广使用，虽然其应用和研制过程中还存在着或多或少的问题，但必将推动中医药证候诊断及疗效评价方法和体系的变革，对中医药的合理评价起到积极推动作用。通过我们不断学习国外量表研制的经验，遵循国际量表研制的规范化步骤，结合中医理论特点，扎扎实实地开展相关工作，研究成果就可能被接受和认可。构建具有中医特色的临床信息采集量表体系，运用于中药新药临床试验，判断证候和验证中医药的疗效，使中药新药临床试验具有可操作性，结果具有可重复性。量表作为中西医沟通的工具和桥梁，对于加速中医药产业化、现代化、国际化进程具有重要的意义。根据中医特色编制量表，研制出对中医科研和临床具有重要指导作用的量表是一项任重道远的工作。

［1］马力，黎敬波．中医研究中使用量表存在的问题及对策探讨［J］．广州中医药大学学报，2010，27(2) ：171-172．

［2］朱咏华，朱文锋．中医症状的规范化研究［J］．湖南中医学院学报，2002，22(3)：35-37．

［3］朱文峰．制订全病域中医辨证量表的设计思路［J］．辽宁中医杂志，2005，32(6)：521-522．