巨大基底节血肿的外科治疗

胡声斌 凌兴飞 熊海洋

河南信阳市中心医院神经外科 信阳 464000

基底节区出血原因大多为高血压性，小部分为大脑中动脉动脉瘤破裂出血所致。当出血量大时，颅内压急剧升高，出现病疝，病人病情危重，即使及时手术，预后也很差。传统手术方法是颞部马蹄形切口开颅清除血肿并去骨瓣减压，但大多数病人术后因脑水肿或继发出血而再次出现颅内压升高，最终因脑干功能衰竭而死亡。作者近年来对手术方式进行改良，血肿清除方便，减压充分，病死率大大降低，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共12例，男7例，女5例；年龄38～75岁，平均56.7岁。10例有明确高血压史，平均4.3a。

1.2 临床表现 发病距手术4～10h，平均6h。术前病人均昏迷，单侧瞳孔散大7例，双侧瞳孔散大3例。GCS评分3～8分，平均5.2分；收缩压125～230mmHg，平均170mm－Hg。

1.3 辅助检查 术前头颅CT示血肿主体位于基底节区，其中血肿向前额叶发展4例，血肿进入颞叶皮层下8例，合并明显蛛网膜下腔出血3例，破入脑室6例。血肿量60～100mL，平均75.5mL。

1.4 手术方法 病人入院后，尽快做好术前准备，及早手术。根据CT采用扩大翼点入路开颅，手术范围根据CT情况向前或向后，根据血肿进入颞叶或额叶的位置适当倾斜。扩大翼点入路开颅者，用头架固定头部，按常规翼点入路要求确定头部固定角度，但需加大头部下垂角度，起自颧弓中点。尽量向眶额部切开颞肌，切口前缘沿颞部发际，颞部骨窗尽量向下平中颅窝底，咬除蝶骨嵴。硬脑膜切开遵循“顺序硬膜切开法”，先观察颅内压情况，如颅压很高，不要贸然打开硬脑膜，可根据血肿位置将颞部硬脑膜切一小口，脑穿针穿刺脑组织，由于血肿比较大，穿刺针很容易到达血肿腔，这样可以放出血肿腔内的液性部分及回抽的一部分血肿，脑压自然下降很多，切不可在脑压很高的情况下把硬脑膜完全敞开，由于颅压高，脑组织由敞开处挤出手术无法进行。如吸出部分脑组织脑内压仍高，可沿原穿刺点沿颞底部延长切口，暴露颞极及颞叶中下回，清除一部分脑组织，待脑内减压较充分后再打开颞部硬脑膜，这样打开硬膜就比较从容，切口与颅底骨窗相平行，距骨窗缘约10mm。将硬膜缘翻转与颞肌基底部缝合，自切开的硬膜切口斜形向前下方切除前颞叶。若颞叶皮层范围广，血肿一般会进入颞叶，切除前颞叶后可显露血肿。若颞叶发育不良，皮层范围小，血肿未进入颞叶，切除颞叶后会先显露岛叶及大脑中动脉分支，在大脑中动脉分支下方切开岛叶皮层即可进入血肿腔。先清除部分血肿，对明显出血点予以电凝止血，使脑压充分下降；再剪开额部硬膜，与颞部切口连通；打开原血肿腔，清除剩余血肿。血肿清除大部即可，不必完全清除，一般达到60%～70%即可，尽量在血肿腔内清除，少碰血肿壁，以免增加新的出血点，创面妥善止血后关颅。对脑压下降明显且回升很慢者，可考虑只去颞部骨瓣，回纳额部骨瓣，清除血肿后去骨瓣减张缝合，逐层关颅。

2 结果

出院时GOS评分，良好1例，中残2例，重残4例，植物生存3例，死亡2例。死亡原因：术前病情危重（双侧瞳孔散大）、高龄、术后出现严重并发症。

3 讨论

巨大基底节血肿表现为巨大颅内血肿、脑肿胀，CT可见脑中线结构常移位、脑室受压、环池显示不清，这类病人易发生脑疝，继而呼吸、心跳停止，病人死亡。作者在这类手术中多采用“扩大翼点入路”手术方式，术中以顺序法剪开硬膜，并清除部分脑组织，做到充分内减压以保护重要脑组织，取得良好手术效果。要尽早手术，越早行手术治疗，病人术后存活的机会就会多一些。手术要尽量抢在脑疝之前行手术治疗。

手术过程中逐步减压，顺序法剪开硬膜，行去除骨瓣后，即可通过手触感知颅内压高低，如颅压很高，切不可冒然将硬膜剪开，这样常引起恶性脑膨出而无法正常手术，可先根据术前头颅CT，在积血多处或脑肿胀最明显处将硬膜剪开小口，放出硬膜下积血，每切开一处硬膜，先处理血肿、挫伤及所需去除内减压脑组织，硬膜切开顺序，选择颞部－额部－外侧裂顺序，减压较为充分后完全打开。先打开颞部，主要为缓解对脑干的压迫，根据脑压情况，可考虑内减压的范围，减压充分后快速减张缝合，避免脑组织暴露过久。

手术采用“标准外伤大骨瓣”开颅减压，但在手术中出血多，创伤大，术后遗留大面积颅骨缺损，导致脑积水、大面脑软化、穿通畸形、癫等发生率高，所以在去除骨瓣时，可考虑骨瓣不必太靠后、靠上，延及额顶及枕顶的血肿，可通过边吸引边冲洗清除，回流静脉出血可通过压迫或电凝止血。术后正确、规范的抢救，及时行气管切开术，亚低温等也在这类病人的救治过程中起重要作用。

［1］ 王忠诚主编.神经外科学［M］.武汉：湖北科技出版社，1988：325－326.

［2］ 江基尧，朱诚，罗其中主编 .颅脑创伤临床救治指南［M］.3版.上海：第二军医大学出版社，2007：24－27.

［3］ 杨瑞生.重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出20例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2006，9（3）：115－116.

［4］ 胡声斌，王邱龙，凌兴飞.32例脑外伤术后昏迷病人的治疗体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2006，9（3）：116－117.

［5］ 汤永德，周相军，姜士炜.锐器开放性颅脑损伤67例报告［J］.河南实用神经疾病杂志，2000，3（3）：39－40.