规范病案借阅行为充分发挥病案作用

郭 风 阎秀英

大连市妇产医院病案统计室，辽宁大连 116033

规范病案借阅行为充分发挥病案作用

郭 风 阎秀英

大连市妇产医院病案统计室，辽宁大连 116033

病案借阅是病案管理工作的重要内容，做好病案借阅控制是为了达到病案借阅管理的目的，使之更好地、及时地为各方使用者提供所需的病案信息，从而充分体现病案的价值及信息的实际效益。目前，本院病案借阅工作量明显增加，对病案信息利用的需求也日益增大，如被医疗、教学、科研使用，被医疗保险、商保理赔、新农合、公检法办案取证等社会其他领域广为利用。作者认为，随着医案检索频度的日益增加，必须制定并实施一套合理的医案借阅归还制度，以实现医案利用率最大化。

病案；检索；利用率；管理

作为病案管理工作的重要内容之一，病案借阅直接体现了病案的价值及信息的实际效益。随着医案检索频度的日益增加，必须制定并实施一套合理的医案借阅归还制度，以实现医案利用率最大化。笔者在实际工作中发现，本院在病案管理工作中还存在不少问题，而这些问题在其他医院中也普遍存在，因此，规范病案借阅行为，充分发挥病案作用，已成为亟待解决的问题。

1 本院病案借阅管理工作存在的问题

1.1 病案借阅管理规定存在问题

只对借阅目的进行约束，而没有对借阅人的资质进行限定，使借阅范围太广，不仅医师可以借阅，还有各类人员，如护、药、技等其他人员；不仅中高级职称人员可借阅，初级职称人员也可借阅，这种大范围的借阅增加了管理难度[1]。

1.2 加强病案借阅管理措施方面存在的问题

虽然对借阅时限的规定，但因工作人员繁忙，执行的不严格，逾期不还的现象时常发生。同时没有建立对病案借阅管理的奖惩制度，按时归还的没有褒奖，不按时归还没有惩处措施，削弱了对病案借阅管理的重视程度。

1.3 病案借阅管理方式存在的问题

完全人靠工登记、催还，病案人员有时不能及时发现逾期不还的病志；特别是纠纷病志，借阅时间往往较长，容易遗忘；病案借阅无法做到专人管理，虽设立病案借阅管理人员，但由于同时兼管复印、库房等其他工作，经常出现由其他人员接替，若病案借阅后的归档质量容易出现问题，往往无法明确责任。

1.4 医生借阅、使用病案存在问题

随着再入院患者的日益增多，以及加强医疗质量管理工作的深入，借阅再入院和科室讨论病志的频次日渐加大。有的病志甚至刚入病案室就被借走，影响病案的归档和上架。由于临床医生工作较忙，不重视病案的借阅和归还工作，有的临床医生不按要求归还病志，将要归还的病志混入当天出院的病志中，事先又没有跟病案室回收病志的人沟通，使被借阅的病志没有及时发现；还有的医生考虑到患者还会再来入院，干脆不还病志，留待下次使用，还有的医生将病志转借他人等。用于科室讨论的病志，也会因遇科主任出差或临床工作压力大，没有及时讨论，造成病志借阅逾期不还。

2 相应对策

2.1 完善病案借阅制度

规范病志借阅行为，明确病志借阅与查阅的界限，规定再入院病志、科室讨论病志、纠纷病志、晋级病志属于借阅范畴，其余包括医生撰写论文，都属于查阅范畴；规定只有本院医生有权借阅病志，借阅讨论病志需经科室提出申请，借阅再入院病志应有负责主治医提出。建立特殊病案（如纠纷病案）借阅管理制度[2]，应由医务科和院长同意方可借阅，并单独登记。

2.2 实行专人负责制

对病志借阅实行专人管理，不仅库房内的病案借阅要有专人负责，病案室内临时病案架上的病志的借阅也设专人负责。

2.2.1 库房内病案借阅与归还由库房管理人员负责，做好登记，按时催还，并归档。

2.2.2 对病案室内活动架上的病志借阅，可按科室进行分配，也就是说，病案管理人员每人承包几个科室，不仅负责病志的收集，录入，还包括对所负责科室病志的借阅进行跟踪管理，实行“谁借阅、谁催还、谁归档”的管理方式，使责任到人，增强管理力度。同时，加强科室内的协作和互助，实行互助组制，当遇病案管理人员到外出开会或因其他原因不在时，可由互助组的成员接手负责，做到主管和接管都能明确到人，便于管理。

2.2.3 根据工作需要，可考虑增加1人。由于目前负责病案借阅的人员实际上只是1人，同时还负责管理库房和对外病志复印等多项工作。1人兼任多职，难免顾此失彼，所以根据工作需要配备适当人员，才提高工作效率，降低差错的前提。

2.3 应用条形码技术，建立计算机示踪系统

条形码技术在病案管理上的应用，能有效解决病案流通归档的质量问题[3]，同时应用计算机示踪系统，将归档时间、归档人员、归档位置进行示踪，加强对病案流通的控制。

2.4 尽早实行电子病志，建立数字化病案管理系统

在电子病案系统中，所有的临床信息都储存到电子病案库中，同时还具备传统病案管理同样的功能，如病案回收、按级别分类标准及手术、操作名称编码、病案借阅、病案查询等功能[4]。对再入院、教学、会诊及科研病例，临床医生通过工作卡号及密码登陆电子病历系统，通过病案室授权，随时查阅病人住院的病历资料。在实行电子病历的同时，可利用现在的翻拍技术，对库房内储存的病志进行整理后的翻拍。提取具有历史作用和科研价值的病案进行光盘存储，这样不仅节省存储空间，同时还实现了病案资源的共享，提高了病案查阅速度，最大限度地发挥了新技术在病案管理中的应用效果[5]。

2.5 转变观念，从思想上真正做到重视病案

传统的观念对病案管理重视程度不够，病案室同其他科室相比，地位偏低，这造成了临床医生对病案重视程度不够，也影响了病案室工作人员的工作热情和士气。随着医院的发展，病案管理已经渗透到在医院管理工作中。因此，无论是病案管理人员，还是病案的使用者都应顺应形势，转变观念，重视病案，自觉遵守病案管理的有关规定，规范管理病案和使用病案，最大限度地发挥病案的价值。病案管理人员要主动为医、教、科研服务，根据医务人员的要求，先通过计算机初步在病案信息库中检索出符合要求的病案目录，并主动提气预约的批量供应方式，按预约时间由病案管理人员预先从库房内按目录找出部分病案资料，使医务人员一到病案室就可以开展资料的收集工作[6-7]。

[1]刘爱民.病案信息学[M].北京：中国卫生出版社，2008，3-46.

[2]王瑛霞.病案借阅中存在主要问题及其对策[J].中国病案，2012，13（3）：13-14.

[3]徐晓兰，周传霞.谈病案借阅管理中存在的问题与对策[J].中国病案，2012，13（5）：8-9.

[4]孙艳，伍强.电子病历病案管理系统的功能需求[J].中国病案，2012，13（5）：33-34.

[5]徐晓兰，周传霞.谈病案借阅管理中存在问题与对策[J].中国病案，2012，13（5）：8-9.

[6]欧健雄，马艳萍，蔡秀玲.谈病案管理中的主动服务[J].中国病案，2011，12（6）：11-12.

[7]唐渝.新形势下医院病案管理面临的机遇与挑战[J].中国医药导报，2011，8（30）：149－150.

Standardize the behavior of medical record-lending and give full play to the effects of medical record

GUO Feng YAN Xiuying
Medical Record Statistical Chamber,Dalian Gynecology and Obstetrics Hospital in Liaoning Province,Dalian 116033,China

The medical record-lending is an important content of medical record management.Doing the control of medical record-lending well is to achieve the purpose of medical record management,so as to make it provide required medical record information for all users better and timely,and reflect the value of medical record and actual benefits of information fully.At present,the workload of medical record-lending in our hospital is increased obviously,the requirements for the usage of medical record information are also increased day by day,such as the usage of medical treatment,teaching,scientific research,and the wide usage of other social domain,like medical insurance,commercial insurance claims,rural cooperative medical system,handling cases and obtaining evidence of public security organs,and so on.The author thinks that with the increase of basis retrieval frequency day by day,it is necessary to work out and perform a reasonable returning system of medical record-lending,so as to realize the maximum utilization rate of medical record.

Medical record;Retrieval;Utilization rate;Management

R197.323

C

1674-4721（2012）11（c）-0139-02

2012-07-12 本文编辑：袁 成）