丙泊酚复合瑞芬太尼抑制人工流产扩宫时体动反应25例的研究

倪云建，吴 城，周清河，雷 龙，沈颖彦，肖旺频

浙江省嘉兴学院附属第二医院麻醉科（浙江314000）

人工流产手术扩张宫颈是刺激最大，最易引起体动反应，可导致手术失败及其它严重并发症。瑞芬太尼复合丙泊酚具有起效快，消除半衰期短等特点，常被用于一些短小手术的静脉全麻[1]。我们于2010年1月—2011年5月期间，观察并计算了靶控输注瑞芬太尼复合丙泊酚抑制人工流产扩宫颈时患者体动反应的半数有效效应室靶浓度（half of the effective effect room target concentrations，EC50）及95%可信区间。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期行人工流产术患者（首次怀孕并孕期8 周以内）25 例，ASAⅠ级，年龄在18～25岁。BMI（19.3±2.2）kg/M2，无心肺肝肾疾病史，无药物过敏及气道异常。术前均未服镇静镇痛药。

1.2 方法 术前常规禁食6 h，禁饮4 h。开放上肢静脉输注5%葡萄糖氯化钠5～10 mL/（kg·h）。用多功能监护仪监测ECG、BP、HR、SpO2及RR，监测听觉诱发电位指数(Auditory evoked potential index，AAI)。麻醉前用Dräger麻醉机给予面罩吸氧5 L/min。麻醉诱导采用TCI 泵（TCI-Ⅲ型，北京思路高）输注丙泊酚(采用Marsh 药代动力学参数)和瑞芬太尼（采用Minto 药代动力学参数）。靶控输注瑞芬太尼8 min后置入扩宫条，观察扩宫过程中有无体动反应。手术均由同一医师操作。记录体动与无体动患者的个数及对应的瑞芬太尼效应室靶浓度。

1.3 观察指标 记录麻醉过程中的HR，MAP，RR，SpO2，AAI，有无体动等指标，HR< 55次/min时静脉注射阿托品0.3～0.5 mg。MAP低于基础值30%时静脉给麻黄碱10～20 mg。SpO2低于90%时加压面罩给氧。

1.4 靶控浓度 丙泊酚效应室靶控浓度选为5.4 μg/mL。瑞芬太尼效应室靶控浓度从0.7 μg/L开始。采用序贯法确定下1例的靶控浓度（若上1例出现体动反应，则下1例增加一级靶浓度；若上1例无体动，则下1例减一等级，相邻靶浓度比值为1.2）从第1例无体动患者开始计算，一共累计25例。

1.5 数据分析 计量数据以均数±标准差（±s）表示，按照序贯法计算各效应室靶控浓度的对数（x）及病人的合计数（n），同一剂量下抑制扩宫反应的有效率（p）；两相邻效应室靶浓度的对数差值（d），根据以下公式可以算出丙泊酚复合时瑞芬太尼抑制人流扩宫时病人体动的EC50及95%可信区间。

EC50的对数值：

EC50对数数值的标准误：SlgEC50= d

ED50的95%可信区间的对数值：（lgEC50-1.96 SlgEC50，lgEC50+1.96SlgEC50）

2 结果

当瑞芬太尼效应室靶控浓度升高到2.51 μg/L时，出现第1 例无体动反应。25 例中有2 例出现呼吸抑制，SpO2﹤90%，给予加压面罩吸氧；有3 例血压下降超过基础值30%，给予麻黄碱升高血压；2例出现心率﹤55 次/min，给予阿托品。其余患者在面罩吸氧下，均能保持生命体征平稳。各患者所对应的瑞芬太尼效应室靶浓度数值及体动情况见表1，瑞芬太尼效应室靶控浓度的体动反应见图1。计算结果：当复合5.4 μg/mL 丙泊酚时，瑞芬太尼抑制人工流产术患者扩宫时体动反应的EC50为2.17 μg/L及95%可信区间为1.92～2.45 μg/L。

表1 各病例对应瑞芬太尼效应室靶浓度及体动情况

图1 瑞芬太尼效应室靶控浓度的病例反应图

3 讨论

序贯法是临床研究计算EC50及95%可信区间的常用方法。赵晓虹等[2]及Albertin等[3]均采用序贯法研究瑞芬太尼半数有效血浆浓度及95%可信区间。李华等[4]的研究表明，人工流产术患者丙泊酚效应室靶控浓度为4.5 μg/mL，在麻醉效果满意时瑞芬太尼对呼吸抑制较强。这可能是由于丙泊酚的靶控浓度较低，而瑞芬太尼靶控浓度增加易引起呼吸抑制的缘故。有文献报道[5]丙泊酚用量的增大可以减少瑞芬太尼的用量。因此，本研究将增加丙泊酚的效应室靶控浓度至5.4μg/mL(4.5μg/mL 的1.2倍)，并监测AAI 镇静深度，以减少因瑞芬太尼用量增加而产生的呼吸抑制，从而降低麻醉风险。本研究中，所有患者术中AAI数值均在20～30之间，镇静深度满意。

有研究表明[6]，年龄对瑞芬太尼药效学影响较大。所以，本研究对象选择在18～25 岁的年龄段，以减少因年龄差距过大带来的误差。瑞芬太尼在效应部位与血浆之间达到平衡的半衰期为1.0～1.5 min，消除半衰期为3～5 min[7]，具有起效快，作用时间短的特点。因此，本研究把扩宫的时间定为瑞芬太尼靶控后8 min 左右，经过了5～6 个半衰期的循环，目的是保证效应部位与血浆达到充分平衡。在麻醉过程中，8%患者出现呼吸抑制，12%患者出现血压过低，8%患者出现心动过缓等并发症，通过一定的治疗后均能保证术中生命体征平稳，能继续进行手术操作，说明此研究方法是安全可行的。

本研究结果表明，提高丙泊酚的靶控浓度，确实可以减少瑞芬太尼的用量，降低呼吸抑制等并发症发生率，增加手术麻醉效果。通过计算得出，瑞芬太尼复合效应室靶浓度为5.4 μg/mL丙泊酚时，抑制人工流产患者扩宫时体动反应的EC50为2.17 μg/L，95%可信区间为1.92～2.45 μg/L。

[1]刘艳茹,高保柱.丙泊酚复合瑞芬太尼用于肝癌射频消融术的麻醉[J]. 中国中西医结合外科杂志，2010,16(4):480-481.

[2]赵晓虹,李金宝,邓小明.不同剂量依托咪酯麻醉诱导时瑞芬太尼抑制病人气管插管反应的半数有效血浆靶浓度[J]. 中华麻醉学杂志，2008,29(9):852-853．

[3]Albertin A，Casati A，Federica L，et al．The effect-site concentra⁃tion of remifentanil blunting cardiovascular responses to tracheal intubation and skin incision during bispectral index-guided propo⁃fol anesthesia [J]. Anesth Analg，2005,101(1):125-130．

[4]李华,谢红,康立,等.人工流产术患者复合异丙酚时靶控输注瑞芬太尼的药效学[J]. 中华麻醉学杂志,2008,28(3):221-223.

[5]Mertens MJ，Olofsen E，Engbers FH，et al．Propofol reduces peri⁃operative remifentanil requirements in a synergistic manner：re⁃sponse surface modeling of perioperative remifentanil-propofol in⁃teractions [J]. Anesthesiology,2003,99(2):347-359．

[6]葛春林,景亮,沙婉芬. 丙泊酚镇静下瑞芬太尼对不同年龄患者抑制气管插管反应的半数有效浓度[J]. 国际麻醉学与复苏杂志,2008,29(2):97-116.

[7]Batershill AJ,Keating GM. Remifentanil：a review of its analgesic and sedative use in the intensive care unit [J]. Drugs,2006,66(3):365-385.