回顾性分析经皮经肝胆囊穿刺引流治疗高危急性胆囊炎患者疗效

赖朝辉，梁晓宇，朱理玮

1.天津医科大学研究生（天津300070）

2.天津市天津医科大学总医院普外科

随着人口老龄化的加快，老年急性胆囊炎发病率有上升趋势。老年病人伴随内科疾病多且临床症状不典型，容易误诊而延误治疗。高危急性胆囊炎具有如下特点：⑴患者的生理机能下降，对炎症的应急反应和痛觉感应迟钝，以致临床症状和体征往往较实际病理改变轻。⑵患者的免疫功能低下，一旦疾病急性发作，则病情进展迅速；由于胆囊动脉多为一支终末支，急性炎症时，伴有老年动脉硬化的胆囊壁内细小动脉多有痉挛、栓塞，致使胆囊病变进展快，易出现胆囊化脓、穿孔或化脓性胆管炎，甚至中毒性休克。⑶患者多伴有高血压、糖尿病、心血管及呼吸系统疾病，常常多脏器多系统疾病并存，尤其是肝脏解毒功能减退，容易发生休克和多器官功能衰竭[1]。急诊胆囊切除的病死率可达14%～19%，即使行胆囊造瘘术，也有高达24%的死亡率[2]。天津医科大学总医院普外科2007年1月—2011年1月急诊收治217 例高危急性胆囊炎患者，其中急诊经皮经肝胆囊穿刺治疗92例，急诊胆囊切除术125例，分别设为治疗组和对照组进行疗效分析，现报导如下。

1 一般资料

本组共217例，对照组125例，治疗组92例。两组病人的基本资料见表1，经统计学处理，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 方法

2.1 治疗方法 两组均给予禁食、抗感染、纠酸、解痉止痛、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、补液、营养支持,必要时安置胃肠减压管。

对照组：3例胆囊穿孔采用局部麻醉，行胆囊造瘘术。122例采用全身麻醉。90例行开腹胆囊切除术，32例行腹腔镜胆囊切除术。腹腔镜经四孔法完成，于常规穿刺点放置套管，进腹后探查,分离胆囊壁粘连组织,分离胆囊管及胆囊动脉后上钛夹，顺逆结合法一期切除胆囊。9 例因黏连严重，解剖不清而中转开腹。常规放置腹腔引流管，未出现并发症的于术后24～48 h拔除。

表1 治疗组与对照组患者入院24 h内临床基本资料比较（n, %）

治疗组：仰卧位或左侧卧位，右手上举置于枕后。超声确定最佳穿刺点，以2%利多卡因局麻达肌层。取第8 肋间腋中线处,18 G 穿刺针通过肝组织在胆囊上、中1/3 进入胆囊腔。抽吸出胆汁后常规送培养加药敏实验,8 Fr 猪尾导管(库克，美国)置入胆囊腔内4～6 cm，持续引流。

2.2 统计方法 采用SPSS 11.0软件进行统计学处理，绝对值用百分数表示，持续变量用均数，标准差表示，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 对照组 术后并发胆漏2例，胆管炎3例，肝周积液1例，不完全性肠梗阻1例，2例胆囊床渗血；伤口脂肪液化延迟愈合6例。给予对症支持治疗后治愈出院。3 例胆囊造瘘患者接受正规内科治疗2 个月，一般情况得到改善后，择期施行胆总管切开取石。T管引流术，并切除残存胆囊、胆囊管,恢复良好出院。死亡4 例，2 例死于心肌梗塞，1 例死于ARDS，1例死于急性肾衰。

3.2 治疗组 92例均穿刺置管成功，术后24～72 h内腹痛缓解，体温降至正常，白细胞于术后1～5 d降至正常。术后并发1 例胆漏，予以禁食、补液、抗感染治疗后好转。2 例侧孔堵塞，在超声引导下抗生素生理盐水冲洗后引流通畅。1 例于术后第7 d引流管脱出，症状缓解，超声下胆囊大小正常，未予重新置管。死亡2例，1例死于恶病体质，1例死于心衰、肾衰。引流时间为7～21 d（平均14.7 d）。77例合并胆囊结石者带管出院，于3周～3个月后择期行腹腔镜胆囊切除术；13 例非结石性胆囊炎，症状体征完全消失，复查B 超胆囊无胆汁淤积，大小正常，予以拔管，一期治愈率为14%。13例穿刺引流术后90 d内未复发，未再行手术治疗。与对照组相比，治疗组并发症发生率明显降低(P＜0.05)，见表2。

表2 两组治疗结果比较（n，%）

4 讨论

急性胆囊炎是外科常见急腹症，彻底手术方式应是胆囊切除术。对于高危急性胆囊炎病人，不但要考虑手术的彻底性，亦要考虑手术的安全性，达到减少手术后并发症的目的。由于老年病人器官功能及生理系统储备能力减退，免疫力及反应能力低下，容易引起中毒症状，甚至出现休克。并且大部分都伴有内科基础疾病，处理起来比较棘手。经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGBD）可减少高危病人行胆囊手术而引起的创伤及并发症，通过引出感染胆汁，减小胆囊腔内压力，从而减少毒素吸收，减轻中毒症状。结合抗感染、服用中药等治疗，使急性胆囊炎症状迅速得到控制，为择期胆囊切除术提供手术时机，部分患者甚至可以免除进一步的治疗。

1980年Radder首创经皮经肝胆囊置管引流术，不但确立了诊断，也使高危病人得到了有效的治疗[3]。据统计，其诊断准确率为98%，治疗胆囊炎的成功率为99%[4]。本研究中穿刺成功率为100%。由于避免了麻醉、气管插管、开腹手术的打击，绝大多数患者可以耐受，尤其适应于高危急性胆囊炎病人。高危急性胆囊炎病人行PTGBD治疗的优点为：(1)解除胆囊梗阻迅速，效果可靠。穿刺置管后，胆汁即可引流体外，中毒症状随即可缓解，防止胆囊坏死穿孔。(2)仅需局部麻醉，操作方便，并发症发生率及死亡率较外科手术低。本研究中总体并发症发生率仅为4.35%，死亡率为2.17%。(3)创伤小，患者痛苦小，易于接受。(4)使高危急性胆囊炎患者有了通向择期手术的桥梁，部分患者甚至可以免除进一步的治疗。(5)引流胆汁经细菌培养及药物敏感试验，可有针对性地指导下一步抗感染治疗。(6)病情缓解后，可通过穿刺猪尾管行胆管造影，了解胆管有无结石、梗阻等情况，便于下一步治疗[5]。

经皮经肝胆囊穿刺引流可迅速解除急性胆囊炎引起的危急症状，避免因紧急手术而引起的并发症，明显减低死亡率。近来有报道，40%病人经胆囊穿刺引流术后需择期行胆囊切除，然而死亡率减低为2%[6]。其适应证包括：（1）发病时间超过48～72 h，胆囊肿大超过8 cm,胆囊壁增厚超过4 mm，症状较重者。（2）估计局部炎症较重，胆囊水肿，胆囊三角粘连不易解剖者，特别是在急诊情况下。（3）年龄超过60 岁的老年人，合并有心、肺、肝、肾等其他疾病者。（4）凡急性梗阻性胆囊炎、胆囊积脓，非手术治疗未见好转，而不能耐受手术者。另外，家属拒绝手术者均可行穿刺引流术。禁忌证包括：（1）有严重出血倾向者。（2）一般情况太差，有大量腹水者。（3）胆囊呈游离状态者。（4）胆囊显示不清或无合适的进针路线者。（5）有弥漫性腹膜炎，可疑胆囊穿孔者。（6）胆囊壁厚，囊腔小，可疑癌变者。（7）有Charcot三联征，B超提示胆囊小，胆管扩张者[7]。

对于高危急性胆囊炎，经皮经肝胆囊穿刺引流术与胆囊切除术都是有效的治疗措施。急诊胆囊手术术后并发症发生率高，并且腹腔镜手术在急诊条件下中转开腹率也增加。胆囊穿刺引流术是一种简便，安全，有效的介入治疗途径，加用中药汤剂治疗，能使高危病人度过急性期，联合延期的腹腔镜胆囊切除术，是治疗高危急性胆囊炎的合理选择。

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