腹腔镜食管下段贲门肌层切开联合Dor胃底折叠术治疗贲门失弛缓症

李大勇，秦鸣放，赵宏志，邹富胜

1.天津医科大学研究生院（天津 300070）

2.天津市南开医院外三科（天津 300100）

贲门失弛缓症是由食管神经肌肉功能障碍所致的疾病，以吞咽时食管运动障碍，蠕动收缩无力和食管下端括约肌、胃贲门不能正常地松弛而发生痉挛为特征。临床表现主要包括吞咽困难、未消化食物反流、胸痛和体质量下降等。其主要治疗方法有口服药物、胃镜下局部注射肉毒素、球囊扩张和外科手术等。天津市微创外科中心于2007年1月—2011年2月对31例贲门失弛缓症患者行腹腔镜食管下段贲门肌层切开肌切开联合Dor 胃底折叠术，现将随访结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共31 例患者，男17 例，女14例；平均年龄55.6岁。常规行上消化道造影及胃镜检查，诊断为贲门失弛缓症。临床症状包括不同程度吞咽困难，胸骨后疼痛，体质量下降，食物反流等。

1.2 手术指征 所有患者术前常规行上消化道造影检查：轻者食管中段轻度扩张，重者全段明显扩张、延长及扭曲。钡剂潴留明显，可见气钡或液钡平面。贲门、胃底无恶性病变。凡符合上述表现者均可行手术治疗。

1.3 手术方法 全身麻醉，头高脚低位，双下肢分开固定。术者位于患者两腿之间，助手和扶镜手分别位于患者左右两侧。共5 个穿刺孔，其中脐上1 cm为腹腔镜观察孔，左锁骨中线肋缘下方3 cm为主操作孔，置入超声刀。右侧相对应处为副操作孔，置入抓钳。另于左腋前线脐水平及剑突下右侧3 cm 处作穿刺孔，置入抓钳与挡肝器，分别牵拉胃壁和挑起肝脏。进腹后先用超声刀分离胃食管连接处小网膜，分离右侧膈肌脚表面的腹膜和膈食管韧带，以及左膈肌脚表面的腹膜，直视下分离食管后间隙，钝性分离食管远端及贲门周围，游离胃底。打开部分膈肌角，用超声刀从食管贲门连接处向上游离食管直至扩张部分，全长约8 cm。先向上纵行切开食管下段肌层，全长约7 cm，使食管全层黏膜膨出，再向贲门下方切开约1 cm。胃镜检查贲门食道黏膜无破损及渗漏，将左侧胃底沿食管后方拉至右侧行部分胃底折叠术（Dor,180°），包绕食管下段2/3周径，将胃底缝合固定于两侧切开的左右膈肌角。

1.4 观察指标 术前及术后3个月行吞咽困难、胸骨后疼痛、生活质量评分、体质量指数比较。Stooler分级标准[1]用于吞咽困难评分，0级(0分)：吞咽正常；1级(1分)：吞咽困难，但尚能进食；2级(2分)：能进半流食；3 级(3分)：不能进食流质。 疼痛指数（numerical rating scale ，NRS）[2]用于胸骨后疼痛的评分，0：无痛；1～3：轻度疼痛（疼痛不影响睡眠）；4～6：中度疼痛；7～9：重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）；10：剧痛。体质量指数（Body Mass Index，BMI）=体质量(kg)/身高m2。GIQLI即生活质量评分[3]，是用于评价消化道疾病患者生活质量的通用标准，包括36个问题，每个问题有5种选择。分数计算：最佳选项4 分，最不佳选项0 分。累加的分数就是GIQLI评分。

1.5 统计学方法患者的Stooler、NRS、BMI 及GIQLI 采用均值±标准差表示，采用单样本资料的t检验进行统计学分析。应用统计软件SPSS l7.0对数据进行统计分析。P ＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

31 例均成功行腹腔镜手术，无中转开腹病例，无术中术后严重并发症及死亡病例。随访3～40个月，平均13.4 个月，失访4 例。3 例未消化食物反流患者术后症状消失，患者术前与术后3 个月的吞咽困难及疼痛得到有效缓解，体质量及生活质量明显优于术前。详见表1。

3 讨论

随着腔镜技术的发展，贲门失弛缓症的手术治疗方式发生了变化。从开放性手术到经胸腔镜，再到经腹腔镜行改良食管下段贲门肌层切开手术，其手术创伤程度越来越小，缩短了手术和住院时间，减少了手术并发症的发生。从1990年Shimi提出腹腔镜食管下段贲门肌层切开治疗贲门失弛缓症以后，已经成为治疗该疾病的经典手术方法[4]。

表1 术前与术后3个月的Stooler指数、NRS、BMI及GIQLI的变化（±s）

表1 术前与术后3个月的Stooler指数、NRS、BMI及GIQLI的变化（±s）

27 例贲门失迟缓症患者术前术后3个月P值Stooler 1.10±0.18 0.91±0.12＜0.01 NRS 0.38±0.04 0.36±0.03 0.0426 BMI 20.47±1.34 21.32±1.26 0.0119 GIQLI 80.43±9.19 85.69±7.78 0.0274

目前治疗贲门失迟缓症基本上采用腹腔镜食管下段贲门肌层切开术，因为该术式手术创伤较小，可以有效避免肺炎、肺感染及肺不张等风险。而且术后恢复时间较短，可以做到减小病人的痛苦，将手术风险降到最低。相比药物、胃镜下局部注射肉毒素及气囊扩张，腹腔镜食管下段贲门肌层切开治疗贲门失弛缓症可以有效降低食管下括约肌（LES）的压力，减小食管的直径，减少症状的复发，避免长期服用药物的痛苦等[5]。腹腔镜食管下段贲门肌层切开肌切开可以有效地改善患者的临床症状，相关文献报道，对于胸骨后疼痛、吞咽困难、未消化食物反流的有效缓解率分别为41%～95%[6]、71.2%～89%[7]、82%～93%[8]，同时有效的提高了患者的营养状况[9]及生活质量[10]，约有81%～92%的患者在答卷中表示愿意再次行手术治疗。

贲门肌层切开术后，1/3 的病例发生胃食管反流，但对是否需在贲门部加做抗反流手术目前仍有争议[11]。事实上，手术后吞咽困难的发生是技术操作不当所致，并非是抗反流手术方法本身的问题。目前采用何种折叠术式也存在争议[12]。最常用的抗反流术式有Toupet 手术[13]、Dor 手术、Gallone 手术等，Nissen手术可使贲门部阻力增大[14]，很多学者不建议采用。有学者认为Toupet 折叠要优于Nissen，同时腹腔镜下行食管下段贲门肌层切开手术加Dor手术是最好的术式[15]，Dor手术是将胃底在食管末端左侧壁和前壁作折叠缝合,术后吞咽困难缓解率高，扩大的食管直径缩小，LES压力明显降低，术后胃食管反流发生率亦最低。

[1]Choi HY, Kim YH, Kim JH, et al. Ewing's Sarcoma/Peripheral Primitive Neuroectodermal Tumor in the Cerebellopontine Angle :Diagnosis and Treatment [J]. J Korean Neurosurg Soc, 2011, 49（6）:349-352.

[2]Michalski D, Liebig S, Thomae E, et al. Pain in patients with multi⁃ple sclerosis: a complex assessment including quantitative and qualitative measurements provides for a disease-related biopsycho⁃social pain model [J]. J Pain Res, 2011, 4（10）:219-222.

[3]Marek F, Procházka V, Kala Z, et al. The quality of life following laparoscopic fundoplication in correlation with preoperative symp⁃tomatology [J]. Rozhl Chir, 2011, 90（3）:166-168.

[4]D'Angelo F, Petrucciani N, Aurello P, et al. Treatment of achalasia with extreme megaesophagus: heller myotomy or esophagectomy[J]. Am Surg, 2011，77（3）:362-364.

[5]Popoff AM, Myers JA, Zelhart M，et al . Long-term symptom relief and patient satisfaction after Heller myotomy and Toupet fundopli⁃cation for achalasia [J]. Am J Surg, 2012;203(3):339-42.

[6]Gianfranco Silecchia, PhD, Giovanni Casella, Carlo Luigi Recchia,et al. Laparoscopic Transhiatal Treatment of Large Epiphrenic Esophageal Diverticulum [J]. JSLS, 2008,12（45）:104-108.

[7]Sarah M,Cowgill Desiree, Villadolid Robert Boyle ,et al. Laparo⁃scopic Heller myotomy for achalasia: results after 10 years [J].Surg Endosc ,2009,23（12）:2644-2649.

[8]Tommaso Claudio Mineo, MD Eugenio Pompeo . Long-term out⁃come of Heller myotomy in achalasic sigmoid esophagus [J]. Gener⁃al Thoracic Surgery , 2004, 128（3）402-108.

[9]Yassar Youssef, William O. Richards , Kenneth Sharp, et al. Re⁃lief of Dysphagia after Laparoscopic Heller Myotomy Improves Long-Term Quality of Life [J]. J Gastrointest Surg , 2007, 11（3）:309-313.

[10]Marius Katilius, Vic Velanovich. Heller Myotomy for Achalasia:Quality of Life Comparison of Laparoscopic and Open Approaches[J]. JSLS ,2001,5（3）:227.

[11]Usenko OIu, Andreieshchev SA, Tyvonchuk OS, et al. Surgical treatment of cardial achalasia [J]. Klin Khir, 2011,2（2）:5-9.

[12]Patti MG, Herbella FA.Fundoplication after laparoscopic Heller myotomy for esophageal achalasia: what type [J]. J Gastrointest Surg, 2010 ,14（9）:1453-1458.

[13]Patti MG, Fisichella PM. Laparoscopic Heller myotomy for esopha⁃geal achalasia. Is a fundoplication necessary [J]. G Chir, 2009, 30（11）:472-475.

[14]Pontone S, Urciuoli P, Pontone P, et al. Dor Against Toupet Fundo⁃plication After Heller Myotomy. Laparoscopic Technical Improve⁃ments and Endoscopic Support [J]. J Gastrointest Surg,2011,10（15）:11-13.

[15]Rebecchi F, Giaccone C, Farinella E, et al. Randomized controlled trial of laparoscopic Heller myotomy plus Dor fundoplication ver⁃sus Nissen fundoplication for achalasia: long-term results [J]. An⁃nals of Sur, 2008,248（6）：1023-1030.