甲状腺手术喉返神经与甲状旁腺的识别与保护183例分析

杜晓斌，田伟军，杨志强

天津医科大学总医院普外科(天津 300052)

随着现代医学条件的改善，目前临床遇到的甲状腺病灶往往较小，而且多为结节性甲状腺肿。我们从2008年6月—2011年6月共施行甲状腺手术183例，采用改进治疗方法102例，收到良好疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 治疗组共102例: 男9例，女93例；年龄24 ～73，平均45岁；甲状腺机能亢进2例，结节性甲状腺肿92 例，甲状腺癌8 例。对照组81 例：男17例，女64例；年龄21～76，平均年龄37.4岁。结节性甲状腺肿76例，甲状腺瘤2例，甲状腺癌3例。所有入选病例均排除肾功能障碍和术前低钙血症。

1.2 治疗和方法 治疗组行甲状腺叶加峡部切除71例，一侧腺叶切除21例，部分切除2例，次全切除8例，同时行颈廓清扫术2例。对照组行甲状腺叶加峡部切除63 例，一侧腺叶切除15 例，次全切3 例。术前及术后1～2 d检查血钙，术后2周～1个月复查。

1.3 手术改进

1.3.1 喉返神经的识别 患者均采用气管插管全身麻醉，术中均在甲状腺固有被膜和外科被膜之间进行分离甲状腺。(1)在喉返神经入喉处寻找:以甲状软骨下角为标志，此处的位置最恒定。故在处理中静脉与上极血管后，扪清甲状软骨上角，将甲状腺上极向内下方牵引，紧贴上极背侧腺体稍作分离，在甲状软骨下方0.5～1 cm处即可看到喉返神经入喉点，先从此处找到喉返神经的远端，然后顺着喉返神经的走向找到近端。在解剖喉返神经时要注意鉴别舌下神经降支和交感神经与喉返神经的吻合支，千万别把它们当作不返的喉返神经而误伤了还未被发现的喉返神经[1]。(2)寻找Zuckerkandl结节：在环状软骨水平，甲状腺侧后缘组织增厚,形成结节，从甲状腺手术的角度来看，重要的是要牢记这个结节紧靠喉返神经和上甲状旁腺(图1)。将Zuckerkandl 结节向中线牵拉时，结节旁能很容易找到喉返神经。喉返神经在此穿过甲状腺后方，进入Berry 韧带。在Zuckerkandl 结节附近止血时，尽量不要使用电凝，以免损伤喉返神经。在将Zuckerkandl 结节向中线牵拉时还可显露上甲状旁腺，在甲状腺与上甲状旁腺仔细向后钝性推离，可使甲状旁腺安全地远离手术区域。凡是能发现Zuckerkandl 结节的患者均采用此法。

图1 Zuckerkandl紧靠喉返神经和上甲状旁腺

1.3.2 甲状旁腺的显露与保护 首先打开甲状腺外侧的外科被膜，翻起甲状腺背面，仔细辨认甲状旁腺及其血管蒂，轻轻钳夹甲状旁腺的游离缘被膜，暴露甲状腺与甲状旁腺之间的间隙，顺此间隙游离甲状旁腺至其血管蒂处，将腺体及血管从甲状腺表面轻轻推开，这样通常能原位保护甲状旁腺及其血管。术中为保护甲状旁腺血供应尽量在甲状腺外科被膜内结扎切断甲状腺的血管分支，避免结扎切断甲状腺下动脉主干，以保存甲状旁腺的动脉血供和静脉回流。大多数上甲状旁腺的位置位于“甲状腺蒂”[2]上缘或前缘术中必须紧贴甲状腺体小心分束结扎。注意整个术中钳夹甲状旁腺需轻柔，避免长时间钳夹同一位置以尽量减少对腺体细胞的损伤。若术中出血导致视野不清，采用冲撞器利用生理盐水加压冲洗，辅助纱布进行止血。禁忌直接用吸引器清理。

1.3.3 甲状腺全切除的整体切除 将甲状腺本身作为一个整体，通过游离完双侧腺叶后用电刀或超声刀紧贴气管“整块切除”双侧甲状腺以及峡部、锥状叶。而传统方法分离并切断甲状腺峡部，再分别切除两侧腺叶。此法违背了肿瘤手术的无瘤原则[3]。

1.4 喉返神经损伤和甲状旁腺损伤的判定标准术后如出现声音嘶哑或伴声带麻痹，且手术显露过程中未损伤神经,半年内声带活动恢复者为暂时性喉返神经损伤;手术中损伤神经(离断伤)或半年内声带活动未恢复者，则称永久喉返神经损伤[4]。甲状旁腺功能低下评价原则：血清钙＜2.1 mmol/L且有低钙血症症状者诊断为低钙血症，血清钙＜2.1mmol/L而无症状者视为血钙下降[2]。对于有症状者补充相应的钙剂，并嘱其定期复查。

1.5 观测指标及统计学方法 对两组患者术后血钙水平进行检测,询问术后有无手足麻木、抽搐等症状,判断有无甲状旁腺功能低下的发生。统计两组不同手术方式的手术例数、术后病理类型以及年龄、性别等一般情况。采用SPSS 11.0 软件对所得数据进行分析,数据(±s)以表示,采用Fisher精确检验法,P＜0.05有统计学意义。

2 结果

两组喉返神经和甲状旁腺损伤发生率比较，见表1；术后恢复情况，见表2。

表1 两组喉返神经和甲状旁腺损伤发生率比较

表2 术后恢复情况

治疗组102 例均临床治愈出院，2 例（1.9%）因甲状腺次全切术加颈廓清扫术后出现甲状旁腺功能低下不计入统计资料。32例(31.3%)术后2 d内血钙水平较术前一过性降低，无术后甲亢危象和喉上神经损伤。其余患者血钙均在正常范围之内。

3 讨论

3.1 喉返神经的识别与保护 喉返神经损伤是甲状腺手术最常见最严重的并发症之一，严重影响患者的生活和工作。为预防喉返神经损伤，1938年Lahey 首次提出在甲状腺手术中常规显露喉返神经以降低喉返神经损伤的发生率。此后学术界对此一直存在争议[5]，目前大多数学者赞同术中常规显露喉返神经，强调直视下操作，只有在直视下的手术操作是最安全的。张海添等[6]收集国内有代表性的19组9 269例患者中的喉返神经损伤资料进行Meta分析，发现甲状腺手术中显露喉返神经可以预防喉返神经损伤。所以如何正确的识别和保护喉返神经是甲状腺手术的关键。作者认为找到喉返神经(不刻意回避喉返神经)是在甲状腺手术中不损伤喉返神经的最安全方式。对于喉返神经的识别大体有4点：⑴气管食管沟处找喉返神经。传统手术方式有时也不是特别有效。手术解剖分离过程中，难免对甲状腺叶牵拉，往往使喉返神经偏离气管食管沟，或者气管食管沟在牵拉下不明显或者消失。⑵甲状腺下动脉下三角区中找喉返神经的下端。由于血管与神经有时因人而异存在着巨大的变异，导致找喉返神经有时也很困难。⑶喉返神经的入喉点。为自喉返神经与甲状腺下动脉分支交叉处，至甲状软骨下角喉返神经入喉处的区域，此方法的优势在于它的稳定性。因为喉返神经的入喉点在环甲关节是固定不变的。⑷寻找Zuckerkand结节。这个结构是特殊的解剖结构，Zuckerkand结节可以在将近2/3甲状腺术患者发现。我们通常术中通过Zuckerkand 结节并在其下后方确认到喉返神经，同时切除该结节。因为Zuckerkand 结节可能是持续的，不能缓解的压迫症状或复发的来源[7]。充分理解Zuckerkand结节的解剖，是我们安全切除甲状腺的核心。可以认为，该结节是喉返神经进入甲状腺实质的关键位置。当我们确定了喉返神经后，应紧贴甲状腺被膜游离，尽量不接触喉返神经。这样不仅可以避免其损伤，也可以把甲状腺的血液供应损伤减到最低。

如术中遇到出血,应在直视下止血，避免盲目结扎或缝扎。尤其是在喉返神经区域。本治疗组102例仅有1 例出现暂时性声音嘶哑，可能是术中牵拉损伤所致。

3.2 甲状旁腺的识别与保留 暂时性和永久性甲状旁腺功能低下是甲状腺术后严重的并发症之一，术中辨认和原位保护甲状旁腺及避免阻断血液供应是预防的关键。若不慎伤到甲状旁腺，将其切碎1 mm碎状，移植到胸锁乳突肌附近[8]。本组病例,均保留2个或以上甲状旁腺。其中误切2个甲状旁腺1例，误切1个甲状旁腺2例，只有2例出现暂时性甲状旁腺功能低下。一般认为，切除两个以上甲状旁腺即可出现功能低下[9]。作甲状腺全切时，寻找并保全甲状旁腺为关键，特别甲状腺二次手术及行颈淋巴结清扫术。因甲状旁腺常隐藏在甲状腺被膜间的结缔组织中，故行甲状腺全切术时，采用精细化被膜解剖,即紧靠甲状腺真被膜解剖。我们在向内侧掀起甲状腺叶进行游离时，如遇到出血导致视野不清，通常采用生理盐水加压冲洗。与常规的吸引器吸引或纱布蘸血相比，该方法不仅可以有效地帮助改善视野，同时也利于对甲状旁腺的识别与保护。甲状腺次全切除时，注意保持甲状腺后侧完整，不必刻意寻找甲状旁腺组织。也可以防止损伤喉返神经。沿甲状腺真被膜上结扎甲状旁腺血供的三级分支，可以更有效的保护甲状旁腺的血供。为防止甲状旁腺血管痉挛及血栓形成，保护其血液供应，术中细心操作、动作轻柔是关键。这样可以避免过多地刺激甲状旁腺，从而间接影响甲状旁腺的术后恢复。治疗组102 例仅2 例出现甲状旁腺功能低下。如术后发现血钙降低，有手足麻木或抽搐症状出现，应给予血管扩张药，以解除血管痉挛，防止血栓从而保证术后获得正常的甲状旁腺功能。

综上所述，主动解剖喉返神经与加强对甲状旁腺显露和保护能有效控制术中出血，减少术后并发症。该方法安全可靠，简便易行，对减少术后神经及功能损伤有显著效果，便于临床开展应用。

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