罗哌卡因复合地佐辛在臂丛神经阻滞中的应用

周斌福，许南燕，钱敬畏

罗哌卡因复合地佐辛在臂丛神经阻滞中的应用

周斌福，许南燕，钱敬畏

目的：观察罗哌卡因复合地佐辛行臂丛神经阻滞对麻醉和镇痛效果的影响。方法：将90例需臂丛神经阻滞行肱骨切开复位内固定术的患者随机均分成A、B、C 3组（每组30例），局麻药均为0.33%罗哌卡因30 mL，A组不用地佐辛，B组在局麻药中加地佐辛0.1mg/kg，C组阻滞完成后即静脉注射地佐辛0.1mg/kg。结果：B组感觉与运动神经阻滞起效时间快于A、C组(P＜0.01),镇痛持续时间长于A、C组(P＜0.01),术中、术后VAS疼痛评分低于A、C组(P＜0.05，P＜0.01)；C组不良反应的发生率高于A、B两组。结论：罗哌卡因复合地佐辛行臂丛神经阻滞,可缩短阻滞起效时间,增强阻滞效果和延长镇痛时间，不良反应少。

地佐辛；罗哌卡因；臂丛神经阻滞；肱骨手术

地佐辛为阿片受体混合激动-拮抗剂,由于其镇痛效应强、安全性高和药物依赖发生率较低,近年来已用于临床麻醉与镇痛。动物实验证实，外周神经元表面存在阿片受体，阿片类药物可通过其外周受体发挥镇痛作用[1]。本研究于2011年1月—2011年6月观察了罗哌卡因复合地佐辛行臂丛神经阻滞的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择90例择期行单侧肱骨切开复位内固定手术患者，年龄18～65岁，ASAⅠ～Ⅱ级，体重40～76 kg。无臂丛神经阻滞的禁忌证、无吸毒史、无阿片类镇痛药过敏史以及无神经源性疾病，术前检查肝肾功能正常，未用过止痛药。

1.2 方法 将90例患者按随机数字表法随机均分成A组、B组和C组，每组30例。术前肌注苯巴比妥钠0.1 g，局麻药均为0.33%罗哌卡因30 mL（每支75mg，阿斯利康公司，批号NA2172），A组不用地佐辛，B组在局麻药中加地佐辛0.1 mg/kg（每支5 mg，扬子江药业集团有限公司，批号10112621），C组阻滞完成后即静脉注射地佐辛0.1 mg/kg（静注时间3 min）。仰卧位，按肌间沟阻滞常规行臂丛神经阻滞,于锁骨上2.5～3 cm为进针点。阻滞操作完成30min开始手术，如患者感觉手术部位疼痛，不能达到手术要求为阻滞不完善；使用1%利多卡因局部浸润麻醉。

1.3 观察指标 记录手术开始15 min、30 min、60 min以及术后1 h、6 h、12 h、24 h疼痛VAS评分(0分为无痛,10分为剧痛)。记录感觉阻滞起效时间(阻滞完成至痛觉减弱)、痛觉消失时间(阻滞完成至镇痛完善可以开始手术)、运动阻滞起效时间(阻滞完成至拇指运动无力)、运动阻滞持续时间(拇指运动无力至手指运动恢复时间)、镇痛持续时间。分别记录麻醉前、手术开始15 min、30 min、60 min以及术后1 h、6 h、12 h、24 h的BP、MAP、HR、SpO2,观察术中和术后24 h不良反应。麻醉满意程度评价:满意，疼痛消失,无需加局部麻醉；不满意,镇痛不全,需加局部麻醉。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用配对t检验；样本率组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 3组间患者年龄、性别、体重、ASA分级和手术时间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 麻醉效果 感觉和运动阻滞起效时间、痛觉消失时间B组均短于A组和C组(P均＜0.01)；B组镇痛持续时间长于A组和C组(P＜0.01)；C组镇痛持续时间长于A组(P＜0.01)；运动阻滞持续时间3组间无显著差异(P＞0.05)，见表2。

2.3 镇痛评分 手术开始15min、30min、60min以及术后1 h、6 h、12 h、24 h的VAS评分，B组低于A组和C组(P＜0.05，P＜0.01)；手术开始15 min、30 min、60 min以及术后1 h、6 h的VAS评分C组低于A组(P＜0.05，P＜0.01)，12 h、24 h两组组间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

2.4 麻醉满意率 3组MAP、HR、SpO2组间、组内差异无统计学意义(P＞0.05)。A组10例追加局部麻醉,满意率为67%；B组2例追加局部麻醉,满意率为93%；C组8例追加局部麻醉,满意率为73%。经计数资料卡方检验，B组满意率高于A组（χ2=6.67,P＜0.05）、C组（χ2=4.32,P＜0.05）；C组与A组满意率差异无统计学意义(χ2=0.32，P＞0.05)。

2.5 不良反应 3组均未出现呼吸抑制、尿潴留及瘙痒；不良反应发生情况：A组0例（0%），B组2例（7%），C组8例（27%）。经计数资料卡方检验，C组不良反应率高于A组（χ2=7.07,P＜0.01）和B组（χ2= 4.32,P＜0.05）；B组不良反应率与A组差异无统计学意义(χ2=0.52，P＞0.05)。不良反应发生情况见表4。

表1 各组一般资料比较(±s)

表1 各组一般资料比较(±s)

组别A组B组C组n 30 30 30年龄/岁45.6±13.2 43.2±11.8 44.4±10.9（男/女）/例18/12 20/10 18/12体重/kg 55.1±10.5 59.2±12.1 57.9±9.8 ASA分级(Ⅰ/Ⅱ) 24/6 25/5 24/6手术时间/min 88.5±16.7 84.9±13.5 82.3±20.6

表2 各组患者麻醉起效时间、持续时间（m in,±s）

表2 各组患者麻醉起效时间、持续时间（m in,±s）

注：与A组比较，aP＜0.01；与C组比较，bP＜0.01

组别A组B组C组n 20 20 20感觉阻滞起效时间5.8±1.8 3.5±1.1a、b 5.1±1.3痛觉消失时间23.3±4.4 18.0±3.8a、b 22.8±4.5运动阻滞起效时间15.5±2.9 10.6±2.7a、b 14.3±3.3运动阻滞持续时间173.9±53.8 185.8±56.6 181.5±60.1镇痛持续时间349.9±81.8 765.4±93.8a、b502.5±88.1a

表3 各组患者不同时点VAS评分（±s）

表3 各组患者不同时点VAS评分（±s）

注：与A组比较,a P＜0.05，aa P＜0.01；与C组比较,b P＜0.05，bb P＜0.01

手术开始术后组别A组B组C组n 20 20 20 15min 2.2±0.6 1.4±0.3aa、bb 1.9±0.4a30min 1.9±0.5 1.3±0.3aa、bb 1.6±0.5a60min 2.4±0.5 1.3±0.4aa、bb 1.8±0.4aa1 h 3.6±1.0 2.2±0.6aa、b 2.8±0.7aa6 h 6.9±1.3 3.3±0.8aa、b 3.9±1.1aa12 h 7.3±1.7 3.6±1.1aa、bb 6.5±1.5 24 h 6.3±1.4 5.5±1.2a、b 6.2±1.3

表4 各组患者不良反应（n）

3 讨论

臂丛神经阻滞常出现阻滞不全,临床上常通过改变阻滞方法和使用不同的局麻药应用于臂丛神经阻滞以增强阻滞效果,但仍有阻滞不全发生。Krone等[2]研究表明,0.25%或0.5%罗哌卡因用于臂丛神经阻滞，成功率为70%。本研究中单用0.33%罗哌卡因其麻醉满意率为67%,可能与患者局麻药扩散差、肥胖患者肌间沟定位困难及不同患者臂丛神经行走变异等有关。臂丛神经阻滞不全常需静脉辅助阿片类镇痛药物，但可能给患者带来呼吸抑制、恶心、呕吐、头晕、尿潴留等不良反应[3]。

传统观点认为，阿片类药物通过作用于中枢神经系统阿片受体产生镇痛作用。近年的研究表明,阿片类药物可以对外周的阿片受体产生特异性抗伤害效应[4]。Nishikawa等[5]在臂丛神经阻滞时，在局麻药中加入小剂量阿片类药，结果阻滞成功率增加，感觉阻滞时程延长。Wajima等[6]对比了在臂丛神经鞘内连续输注阿片类药物和连续静脉滴注阿片类药物的镇痛作用，发现前者的镇痛作用更强。本研究中，臂丛神经阻滞复合鞘内输注地佐辛和静脉输注地佐辛相比，也发现前者的镇痛作用更强。目前认为，阿片类药物作用于外周阿片受体,主要通过以下途径:降低感受疼痛传入神经末梢兴奋性,抑制动作电位传播；减少神经末梢释放乙酰胆碱、去甲肾上腺素、P物质等神经递质,从而使痛觉兴奋传导受阻。

地佐辛是一混合型阿片受体镇痛药，主要以κ受体激动和μ受体拮抗作用为主。κ受体主要分布于大脑、脑干和脊髓中，地佐辛激动上述部位的κ受体而产生中枢性镇痛效应和轻度镇静作用。由于μ受体拮抗作用，其呼吸抑制作用明显低于以单纯μ受体激动剂的吗啡，同样其恶心、呕吐、尿潴留和皮肤瘙痒等不良反应发生率亦低。

本研究中，0.33%罗哌卡因复合地佐辛0.1mg/kg,加快了臂丛神经感觉和运动阻滞速度,延长了镇痛时间,增强了臂丛神经阻滞效果,缓解了患者术后的疼痛，不良反应少。虽然复合静注相同剂量的地佐辛也可一定程度增强镇痛效应，但同时也增加了不良反应的发生率。

[1]Murphy DB,McCartney CJ,Chan VVV.Novel analgesic adjuncts for brachial plexus block:a systematic review[J].Anesth Analg, 2000,90(5):1122-1128.

[2]Krone SC,Chan VW,Regan J,et al.Analgesic effects of Low-dose ropivacaine for interscalene brachial plexus block for outpatient shoulder surgery-a dose-finding study[J].Reg Anesth Pain Med,2001,26(5):439-443.

[3]杨利民，栾丰年.肌间沟臂丛神经阻滞少见并发症的预防和处理[J].中国医药导报，2006，3(30)：73.

[4]徐文庆,徐威,陈建军,等.丁丙诺啡加入局麻药用于臂丛神经阻滞的术后镇痛作用[J].临床麻醉学杂志,2005,21(11):753-754.

[5]Nishikawa K,Kanaya N.Fentanyl improves analgesia but prolongs the onsetof axillary brachial plexus block by peripheralmechanism [J].Anesth Analg,2000,91(2):384-387.

[6]Wajima Z,Shitara T,Nakajima Y,et al.Comparison of continuous brachial plexus infusion of butorphanol,mepivacaine and mepiva⁃caine-butorphanol mixtures for postoperative analgesia[J].Br J Anesth,1995,75(5):548-551.

（收稿：2011-11-06 修回：2012-01-16）

（责任编辑 余剑波）

R971+.3

A

1007-6948(2012)02-0185-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.02.030

浙江省乐清市第二人民医院麻醉科（乐清 325608）