伴感觉障碍的Miller－Fisher综合征1例报告

薛海龙

解放军第三医院神经内科 宝鸡 721004

Miller－Fisher综合征是Guillain－Barre综合征的一种亚型，临床较多见，其临床特点为脑神经麻痹、共济失调、腱反射消失三联征。纯感觉性Guillain－Barre综合征较少见，以感觉神经根、周围感觉神经损害为主，临床以感觉障碍为主要表现，运动功能损害不明显。我院收治1例罕见伴感觉障碍的Miller－Fisher综合征患者，现报道如下。

1 病例资料

患者，女，61岁。因10d前感冒后出现四肢、躯干麻木、紧束感，在外院给予地塞米松10g／d，阿昔洛韦0.25g／d等治疗10d，症状逐渐加重，并出现饮水呛咳、吞咽困难、声音低沉，双手活动不协调、持物不稳，不能自行站立、行走，继而不能翻身，躺下后不能坐起，来我院进一步诊治。体格检查：意识清楚，问答切题，言语欠清晰，视力、听力正常，无耳鸣，双眼外展受限，外展可见水平眼震，无复视。双侧咽反射消失。C2水平以下深感觉消失，浅感觉减退，四肢腱反射消失，肌张力略低，四肢肌力5级，双手肌力4级。右侧巴宾斯基征阳性，左侧巴宾斯基征阴性。轮转试验、指鼻试验、跟膝胫试验阳性。不能自行翻身、站立，无二便障碍。入院后第2天行头颅、颈椎MRI未见异常。腰穿检查压力正常，蛋白586mg／L，细胞计数100×106个／L。四肢神经传导速度提示SCV：左侧正中神经、右侧正中神经、桡神经、尺神经、腓总神经感觉传导未见肯定波形，左侧尺、桡、腓总、胫神经、右侧尺神经、胫神经感觉传导速度减慢。MCV提示四肢运动传导速度轻度损害，SEP：双上、下肢至皮层通路异常；F波：左胫神经F波未引出；H反射：双侧腓肠肌H反射未引出。诊断为“伴感觉障碍的Miller－Fisher综合征”，给予丙种球蛋白20g／d（0.4mg／kg）冲击治疗10d，并给予甲钴胺、胞二磷胆碱等营养神经、对症处理，发病2周后复查腰穿压力正常，蛋白升高至1 076mg／L，细胞计数130×106个／L。治疗14d延髓麻痹症状缓解，四肢腱反射（＋），眼震、病理征消失，可自行进食、翻身，可搀扶站立，但仍不能自行行走，好转出院，继续口服甲钴胺0.5mg，3次／d，维生素B1片0.2g，3次／d，6个月后随诊，患者略感躯干、下肢麻木，检查发现C6以下浅感觉略减退，未见其他阳性体征，1d后复诊感觉障碍症状完全缓解，体检正常。

2 讨论

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP）是一种与感染及（或）自身免疫等因素有关的多发性神经根及周围神经病变，以进行性、对称性和弛缓性肢体瘫痪为特征。AIDP临床表现复杂多样，Miller－Fisher综合征是吉兰－巴雷综合征的少见类型，表现为眼外肌麻痹、共济失调及腱反射消失三联症，伴脑脊液蛋白－细胞分离，呈急性或亚急性发作的单向病程，电生理及病理改变均支持吉兰－巴雷综合征变异型。纯感觉型Guillain－Barre综合征主要表现为四肢对称性感觉障碍和疼痛，以深感觉损害突出［1］。目前认为AIDP发病机制是由于病原体某些抗原成分和周围神经组分相似，集体免疫系统发生错误识别，产生自身免疫性T细胞和自身抗体，产生针对周围神经组分的异常免疫应答。研究发现多种抗神经节苷脂抗体表型［2］，其中GQ1b抗体的沉积部位和临床表现有明显相关性［3］，沉积于脊神经为主见于以四肢瘫痪为主的经典GBS；以眼外肌麻痹为主要表现的MFS中GQ1b抗体集中沉积在动眼神经、滑车神经、外展神经的节旁区。后组脑神经中也含有GQ1b，延髓麻痹症状也可能由GQ1b抗体免疫介导。许多研究发现，抗神经节苷脂抗体和抗细菌脂多糖抗体的交叉反应在MFS发病中起重要作用，神经节苷脂和细菌脂多糖分子结构的相似性导致抗原抗体交叉反应。抗GQ1b抗体在发病急性期对诊断MFS敏感性和特异性均很高，在临床症状出现后GQ1b抗体迅速升高，随着临床症状的消失抗体滴度迅速下降［4］。目前GQ1b抗体检测已在国外用于临床，是诊断MFS特异性和敏感性很高的标记物［5］。最新研究表明 MFS患者血清中电压门控钾通道抗体［6］，脑脊液中急性期发现高表达的单核细胞趋化蛋白－1和白细胞介素－8趋化因子，进而说明巨噬细胞和T细胞可能参与中枢神经系统的炎症反应［7］。

临床诊断MFS时，应与以下疾病鉴别：（1）Biekers脑干脑炎（BBE）：MFS患者的眼外肌麻痹、共济失调及腱反射消失的临床表现和BBE有一定的重叠。BBE是一种以意识障碍、多脑神经损害、肢体力弱、小脑性共济失调和全身腱反射消失等为临床表现的疾病，主要损害部位在脑干。文献报道BBE在发病前也常有腹泻、感冒病史，2／3患者血清中可发现抗GQ1b抗体，电压门控性钾通道抗体也可能被涉及［6］。说明BBE和MFS不仅有极为相似的临床表现，且有相同的免疫学发生机制［8］。两者的区别在于MFS主要以周围神经损伤为主，而BBE则以中枢神经系统受损为主。但因MFS和BBE都有中枢、周围神经系统受累，于是出现一个对疾病分类有 帮 助 的 新 名 词 “Fisher－Bickerstaff syndrome”［9］。 目前，越来越多的国外文献从临床、病理、免疫等不同角度证实MFS、GBS、BBE、急性眼肌麻痹在临床上密切相关，共同形成了一个连续的疾病谱。四者在临床症状上彼此间相互重叠，常均可查见抗GQlb IgG抗体。因此引人了“抗GQlb IgG抗体综合征”这一概念［10］。（2）急性小脑炎：为急性起病，病前有感染史，可有粗大眼震，多无脑神经受损，肌电图无周围神经源性改变。（3）MG：可通过肌疲劳试验，再配合新斯的明试验与MFS鉴别。本组中曾诊断为MG患者做肌疲劳试验及新斯的明试验均为阴性。（4）遗传性共济失调：多为慢性病症，除表现为小脑性共济失调外，可有痉挛性截瘫、构音障碍、肌张力障碍和眼球震颤，少年起病者伴弓形足、脊柱畸形和深障碍，易与本病鉴别。头颅 MRI对鉴别上述疾病有重要意义。本例患者在Fisher综合征变异型、三联征基础之外有以深感觉障碍主的深浅感觉障碍，有感觉障碍平面、延髓麻痹、一过性病理征，而脊髓运动根、运动神经损害相对轻微。其确诊主要靠临床症状、体征、影像学检查、电生理检查及腰穿蛋白－细胞分离特点等。

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