单纯后路短节段椎弓根钉棒内固定治疗胸腰段爆裂骨折

张仲宁 陈清汉 张明生 朱 宇 邵 佳

郑州大学第二附属医院骨科，河南郑州 450014

近年因交通事故、高处坠落、压砸伤所致脊柱骨折的发生率有逐年增加的趋势。胸腰椎骨折是最常见的脊柱骨折，发生率占全身骨折的10%，占脊柱骨折的58.4%[1]。胸腰椎爆裂骨折是指椎体受到严重纵向外力的作用发生挤压使得椎体边缘向周围任何方向膨胀裂开，较单纯楔形压缩骨折严重，发生脊髓、马尾和神经根损伤进而导致瘫痪的比率很高。现回顾笔者所在医院2000年3月～2011年3月收治的胸腰段爆裂骨折患者，选取获得完整随访资料的212例患者进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组212例患者，其中男156例，女56例；年龄18～66岁，平均（42.6±4.9）岁；均为胸腰段单椎体骨折。术前均经脊柱正侧位X线片、CT检查，部分行MRI检查。椎管前后径减小50%以上者156例，其中144例有神经压迫症状，占92.3%；椎管前后径减小50%以下者56例，其中18例有神经压迫症状，占32.1%；162例有神经损伤者根据Frankle分级：A级22例，B级29例，C级46例，D级65例。

1.2 手术方法

所有患者均于外伤后2周内接受手术。后入路椎体撑开复位，恢复椎体高度，纠正后突畸形。短节段椎弓根钉棒内固定，内固定材料为：AF者148例，FJ者31例，SRS者29例，MosMoami者4例。无神经压迫症状的患者，仅行椎间撑开复位后椎弓根钉棒系统内固定（38例）；椎管侵占大于50%或者有神经压迫症状者除内固定外，均行椎管减压及植骨融合（174例）。

2 结果

经过1～10年随访，除4例神经损伤无好转，其余158例神经功能按Frankle分级均恢复一级以上，改善率为97.5%；其中110例恢复正常，优良率为67.9%。后突角度丢失大于5°者35例，占16.5%；椎弓根钉断裂9例，占4.2%；残留明显腰痛者10例（4.7%）；爆裂骨折块突入椎管致矢状径减小超过50%者发生神经损伤的比率（92.3%）明显高于矢状径减少低于50%者（32.1%）。

3 讨论

3.1 引起神经损伤的因素

临床中经常可以发现，胸腰椎爆裂骨折后，突入椎管骨折块的占位程度与脊髓损伤的临床表现并不平行。骨折对脊髓的损伤可分为受伤时的动态冲击损伤及受伤后的静态压迫损伤。虽然前者造成的损伤程度往往大于后者，但是难以在临床诊断时予以客观的量化评价。脊髓损伤的另一重要因素就是脊髓受压时间。根据脊髓受伤后的病理生理变化规律，伤后6 h内手术减压最有利于神经功能的恢复。另外，椎管不同节段的解剖空间存在差异，对应阶段的脊髓对椎管内占位的耐受性也不尽相同。在临床诊断评价脊髓损伤时应结合这几个方面的因素综合分析。本组资料显示爆裂骨折块突入椎管致矢状径减小超过50%者发生神经损伤的比率（92.3%）明显高于矢状径减少低于50%者（32.1%），提示静态压迫因素在影像学资料上的量化分析是评价脊髓损伤的一个重要指标。有学者提出神经受损程度与骨折后脊柱后凸畸形的程度关系密切。因此，胸腰段骨折的治疗应及时恢复脊柱矢状位序列，即纠正脊柱后突畸形[2]。

3.2 胸腰椎爆裂骨折治疗方法的选择

对后突畸形＜20°，椎管前后径较少低于50%，无神经压迫症状的稳定骨折，可行保守治疗。绝对卧床休息然后行支具外固定8～12周。Celebi等认为对于胸腰椎稳定骨折行保守治疗的疗效不甚理想。他的临床研究发现，优良率仅达到65.3%；支具治疗可能使脊柱后突畸形加重；因腰椎不稳导致长期腰痛而行手术治疗的比例为11.5%[3]。可见，即使没有神经压迫症状的胸腰椎骨折患者，部分会因腰椎不稳而接受手术治疗。因此，对于胸腰椎爆裂骨折应积极考虑手术治疗，以使椎体高度得以恢复，后突畸形得到改善，维持脊柱的稳定性。根据神经症状及影像学提示的神经压迫情况，术中直接或间接解除神经压迫。不稳定的爆裂骨折、脊柱后凸大于20°、合并脊柱半脱位或脱位、合并神经压迫症状以及椎管前后径减少超过50%者，应作为手术的绝对适应证；稳定性爆裂骨折可视为相对手术适应证。在少数情况下，合并有脑、胸、腹部严重外伤及生命体征不稳的患者，宜暂推迟脊柱骨折的处理。

3.3 后路短节段椎弓根钉棒固定的优点

胸腰椎爆裂骨折可经前路、后路或前后路联合手术，这取决于骨折的具体情况和手术医生的熟练程度，笔者认为后路短节段椎弓根钉棒固定具有手术创伤较小、操作较简易、安全可靠及效果肯定等优点。可以在恢复脊柱顺列及稳定性的同时，直接或间接实现神经减压。但对于下胸椎严重爆裂骨折合并脊髓损伤者，神经减压的效果则相对有限。有学者对椎体爆裂骨折模型行后路椎弓根钉节段复位固定，结果显示单纯撑开复位固定能使后凸畸形程度、椎体高度恢复、椎管前后径等得到改善，椎管容积恢复，实现椎管减压[4]。另有研究报道，对不稳定胸腰椎爆裂骨折患者，近期观察发现行后路AO椎弓根钉棒撑开复位固定者后凸角度丢失超过5°者多于行联合前路减压、植骨固定及后路内固定者，但远期疗效比两者相当[5]。但就手术创伤及简易程度而言，前者更适宜作为大部分不稳定胸腰椎爆裂骨折的首要选择。

3.4 并发症及其防治

本组术后后突角度丢失大于5°者7例，占16.67%；椎弓根钉断裂3例，占7.1%。这可能是由于爆裂骨折椎体撑开后椎体成蛋壳样、内固定的应力遮挡、植骨不融合或没有植骨所致，并非主要源于内固定失效。 早期内固定失效也是不容忽视的并发症之一，Verlaan等[6]报道19例3种类型的内固定失效，包括内固定弯曲、折断和拔出。其中以弯曲最常见，认为可能与螺钉上存在较大预应力有关。预防内固定失效的方法有充分植骨，可经伤椎椎弓根椎体内植骨，术后辅助支具外固定，也有作者建议在伤椎上2～3个椎处增加抱钩系统，并认为增加融合节段不会增加运动功能的丧失。

[1] 冯传汉，张铁良.临床骨科学[M].第2 版.北京：人民卫生出版社，2004：2018.

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