缺血性脑卒中中医辨证规律的研究综述

杨志波 梁 婷 王 健 林亚明

云南中医学院，昆明 650011

中风病也叫脑卒中，根据脑卒中脑的病理改变，脑卒中分为两种类型：缺血性脑卒中和出血性脑卒中。其中缺血性脑卒中约占全部脑卒中发病率的60%～80%［1］，是严重危害人类健康的疾病，具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率和多并发症（“四高一多”）的特征，给家庭和社会带来严重的负担。因此，研究其证型发展规律，具有十分重要的意义。

1 缺血性脑卒中诊断标准的回顾

关于缺血性脑卒中的诊断标准，中医学中没有单独列出，本文主要参照脑卒中的诊断标准。在1986年以前，脑卒中没有单独的诊断标准，随着现代医学的发展和脑卒中疾病谱的变化，为了便于临床治疗和科学研究，对脑卒中中医诊疗规范化的要求更加严格。为此，1986年中华全国中医学会内科学会制订了《中风病中医诊断、疗效评定标准》［2］，把脑卒中——中经络分为5个证类，即肝阳暴亢风火上扰证、风痰瘀血痹阻脉络证、痰热腑实风痰上扰证、气虚血瘀证、阴虚风动证；把脑卒中——中脏腑分为4个证类，即风火上扰清窍证、痰湿蒙塞心神证、痰热内闭心窍证、元气败脱心神散乱证。这就是中医治疗脑卒中的第一代标准，为中医治疗脑卒中提供了依据和标准，推动了脑卒中的临床治疗和科学研究。然而在临床应用中，发现该标准尚不完善：一是诊断标准缺乏精确的计量性；二是由于证候诊断采用组合术语，当单证候存在或同时具有4个以上证候时，该标准难以准确的表述证候。在这种形势下，国家中医药管理局于1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》［3］将脑卒中分为肝阳暴亢、风痰阻络、痰热腑实、气虚血瘀和阴虚风动5类证型。之后（1994年）在长春全国脑血管病学术研讨会上，许多专家提出了脑卒中证候诊断专家经验量表，量表筛选出148个证候诊断因素和6个基本证候（风证、火热证、痰证、血瘀、气虚证、阴虚阳亢证）（简称“94年标准”）［4］，即“二代标准”。这个标准在脑卒中常见证候的分布、发生规律的研究取得了重大进展，对缺血性脑卒中的临床治疗、研究都具有重要意义。但是脑卒中发病急、变化快，而且病情复杂，这为临床医师对脑卒中的辨证及治疗带来很大困难。因此简化对脑卒中中医辨证规律，建立脑卒中新的、简化实用的辨证规律就十分重要了，于是，2004年国家科技部“十五”攻关项目，由广州中医药大学牵头的多中心临床试验——急性缺血性脑卒中疗效评价的示范研究，率先提出辨证为阴类证和阳类证两大证候。而且卢明等［5］也通过对脑卒中急性期以阴阳辨证代替传统九型的可行性临床验证，得出的结论是脑卒中阴阳辨证与九型标准辨证之间有一定的共同性，并具有相当好的辨证一致性；使用阴阳辨证有助于更好地把握脑卒中急性期的辨证规律。缪小路等［6］在阴阳辨证在脑卒中中医辨证的应用中，通过结合传统中医理论及脑卒中的现代辨证研究文献阐述了阴阳辨证在脑卒中中医辨证中的应用。

因此，从上述可以看出随着现代医学的发展，对于脑卒中的诊断和分型标准，经历了一个从无到有的过程，并且在不断更新和修订，使之更加适用于临床治疗和科学研究。

2 缺血性脑卒中各期辨证规律的研究

2.1 缺血性脑卒中急性期辨证规律的研究

缺血性脑卒中，起病急，变化快，尤其是急性期，证型复杂多变。因此对缺血性脑卒中急性期各证型分布规律的研究更为重要。谌剑飞等［7］对249例脑卒中急症始发状态的患者进行了脑卒中辨证量化诊断调查。结果：本病急性期证候分布概率以血瘀证最高（64.66%），其次为风证（62.25%），痰湿证（47.79%），火热证（30.12%），气虚证（25.70%）及阴虚阳亢证（18.88%）。杨牧祥等［8］在对缺血性脑卒中患者证型分布规律的研究中，得出脑卒中急性期前2周风证是最常见的证候，痰证次之；至发病2～4周，风证和痰证并重。谢颖桢等［9］在急性缺血性脑卒中不同OCSP分型证候要素的特征中，研究发现，风、火、痰、气虚与疾病轻重缓急密切相关，是急性缺血性脑卒中的主要证候要素。其中风证是始发态的主要证候要素，反映脑卒中起病迅速，病情变化多端的特点；而火证和痰证是脑卒中急期的主要证候要素。因此，从上可以得出，缺血性脑卒中急性期以实证为主，以风证和痰证居多。

然而，在缺血性脑卒中的发生发展中，缺血性脑卒中的证型往往并不是单一的，是多种证候的组合。因此王建华等［10］通过对356例脑出血、334例脑梗死患者进行急性期6个基本证候的7次追踪调查。研究其证候的发生概率、得分均值、组合形态、组合形式及转移概率。结果证明：风证是发病时最突出的证候，3 d后痰湿证是最突出的证候，终止调查时血瘀证是最突出的证候。林建雄等［11］通过对122例脑卒中急性期住院患者，在发病72h内，依《中风病辨证诊断标准》的六大基本证候，即风证、火热证、痰证、血瘀证、气虚证、阴虚阳亢证加以辨证，并进行证候分布分析。结果：①基本证候组合以两个基本证候组合诊断例数最多，其次是三个基本证候的组合；②脑卒中最多见的临床证候为风瘀证，占12.3%；其次为风痰瘀证，占8.9%；③脑卒中急性期的病患以虚实夹杂证最多，占82.8%；实证次之，占16.4%；虚证最少，仅占0.8%。徐俊峰等［12］在缺血性脑卒中证候演变模式的研究中，也认为在脑卒中急性期证候要素组合的演变具有一定的稳定性，两证组合以风痰证、火痰证、风火证、痰瘀证的组合为主，三证组合以风火痰、风痰瘀的组合为主。

因此，从上可以得出缺血性脑卒中急性期，以实证居多，主要以风证、痰湿证、血瘀证为主；在缺血性脑卒中发生发展中，往往是多种证候的组合，两证组合以风痰证、火痰证、风火证、痰瘀证的组合为主，三证组合以风火痰、风痰瘀的组合为主。

2.2 缺血性脑卒中恢复期和后遗症期辨证规律的研究

在临床工作中，缺血性脑卒中恢复期和后遗症期的患者不占少数，因此对其合理的辨证治疗，对于缺血性脑卒中患者的预后有重要意义。马斌等［13］通过运用自制中医四诊信息调查表对脑卒中发病不同时点进行前瞻性临床调查，从中选取恢复期数据进行分析，运用因子分析和聚类分析的方法提取恢复期证候要素。结果显示：脑卒中恢复期证候要素的特点是以虚证为主，而虚证包括阴虚、气虚。

在对脑卒中恢复期证型的研究中，宣江雷等［14］在脑梗死恢复期症状的聚类分析中，通过问卷形式调查51例脑梗死恢复期患者的四诊信息，对频率较高的四诊信息进行层次聚类分析。结果显示：脑梗死恢复期实证以热证、痰湿证为主，虚证以气虚为主，其病理体质分为气虚质、痰湿质、实热质。赵英霖等［15］在论脑卒中三期辨治中认为，当脑卒中进入恢复期后，至6个月仍不能恢复者，即为后遗症期。本期病已由实转虚，虚主要表现为肝肾不足，中气虚惫，以中气虚为主。江涛等［16］在脑卒中后遗症患者主要证型及其血流动力学研究中，研究脑卒中后遗症期主要证候分型及其血流动力学改变。通过流行病学调查与证候学研究相结合的方法，结果显示：气虚血瘀证是脑卒中后遗症期患者主要证型，该型与患者血液呈高黏、高凝状态密切相关。秦秀德等［17］从脑卒中恢复期及后遗症期方药分析论其证型分布中，通过对从维普数据库检索的1990年—2008年中医治疗脑卒中恢复期及后遗症期379篇文献的用药分析，探讨脑卒中恢复期及后遗症期证候分布规律。结果显示：脑卒中恢复期及后遗症期的证型以血瘀、内风、气虚及阴虚证为主。

综上所述，缺血性脑卒中的证型变化是一个动态发展的过程，在缺血性脑卒中急性期发病主要以实证为主，以痰证、风证、血瘀证居多；在缺血性脑卒中急性期往往是多种证候的组合。在缺血性脑卒中恢复期和后遗症期以虚证或虚实夹杂为主，气虚、阴虚或气虚血瘀、阴虚阳亢为多。因此，对于缺血性脑卒中的辨证诊断应根据缺血性脑卒中的分期，结合患者自身体质及其所处环境，用动态和发展的眼光去认识。

3 问题与展望

首先，对于缺血性脑卒中的诊断标准，虽然可以参照《中风病辨证诊断标准》［4］，然而由于缺血性脑卒中病因病机与出血性脑卒中不尽相同，《中风病辨证诊断标准》［4］中没有将二者分开，笼统地用脑卒中诊断标准，难以准确的揭示缺血性脑卒中的发病规律。因此关于缺血性脑卒中诊断标准的研究，是将来研究的一个方向。

其次，虽然现代各位医家也对于缺血性脑卒中各期的辨证治疗有了大量研究，但是由于证型过多，给临床辨证带来了巨大的困难，因此简化对脑卒中中医辨证方法，建立脑卒中各期新的、简化实用的辨证规律，对脑卒中临床治疗、研究都具有重要意义。虽然卢明等［5］提出脑卒中急性期以阴阳辨证代替传统九型辨证，然而在临床中，脑卒中恢复期和后遗症期的患者不占少数，而且许多脑卒中患者的病情复杂，虚实夹杂这种情况很多，仅用阴阳两证难以概括脑卒中全貌，所以缺血性脑卒中的辨证除了阴阳两证之外，还应包括阴阳夹杂之证，这方面还有待大家继续研究。

［1］中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010［J］.中华神经科志，2010，43（2）：146－153.

［2］中华全国中医学会内科学会.中风病中医诊断、疗效评定标准［J］.中国中医药学报，1986，（2）：56－57.

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［4］国家科委攻关项目85－919－02－01专题组，国家中医药管理局.中风病辨证诊断标准（试行）［J］.北京中医药大学学报，1994，（3）：64－66.

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［6］缪小路，黄燕.阴阳辨证在中风中医辨证中的应用［J］.广州中医学大学学报，2009，26（1）：80－82.

［7］谌剑飞，关少侠，丁萍，等.中风急症证候研究与问题探讨［J］.中国中西医结合急救杂志，2001，8（3）：169－171.

［8］杨牧祥，于文涛，魏萱，等.缺血性中风患者证型分布规律的研究［J］.中医药学刊，2006，24（9）：1593－1595.

［9］谢颖桢，马洪明，程平荣，等.急性缺血性中风病不同OCSP分型证候要素的特征［J］.中国中医基础医学杂志，2008，14（1）：44－45.

［10］王建华，王永炎.出血性中风、缺血性中风急性期证候演变规律的研究［J］.中国中医急症，2001，10（4）：215－217.

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［14］宣江雷，章正祥，贺丹，等.脑梗塞恢复期症状的聚类分析［J］.江西中医学院学报，2008，20（6）：34－35.

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［16］江涛，刘金民，尹岭，等.中风后遗症患者主要证型及其血液动力学研究［J］.中华中医药学刊，2008，26（3）：630－631.

［17］秦秀德，张新春，周喜燕，等.中风恢复期及后遗症期方药分析［J］.江苏中医药，2009，41（4）：55－56.