难以切除的原发性肝癌综合治疗15例

王建国 (河南光山县人民医院 465450)

2006-2011年，我院对术中难以切除的原发性肝癌15例行肝固有动脉结扎并插管治疗、免疫治疗及中药辅助治疗等综合措施，效果满意，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组15例均于术中活检确诊，其中男12例，女3例；年龄31～56岁。术前体检：均无黄疸、腹水及远处转移；B超检查：肿瘤直径＞8cm 6例，5～8cm 9例，门静脉均未发现癌栓；AFP(放免法)＞1000μg/ml 4例，≤1000μg/ml 11例。术中癌肿定位：Ⅷ段5例，Ⅳ段与Ⅷ段交界处4例，左右肝各3例。

1.2 综合治疗 ①肝固有动脉结扎及插管：剖腹证实肝癌不能切除后，切除胆囊，充分显露第一肝门，切开肝十二指肠韧带，分离出肝固有动脉，用4号丝线双重结扎，在结扎线远端纵向切开肝固有动脉，在小钩引导下插入充满肝素稀释液的导管并固定。②肝动脉插管化疗药物灌注：术中注入5-氟尿嘧啶(5-Fu)750mg、丝裂霉素C(MMC) 10mg。术后第7天开始每周灌注药物2次，周一5-Fu(500～750mg)，周四MMC(6～8mg)，共3周，休息10d后改每周灌注1次，两种药交替使用，剂量同上，达3次后仍休息10d，以后重复。③免疫及中药治疗：术后干扰素300万U，肌内注射，每周2次，连用4周。化疗中或化疗休息时适当应用护肝及升白细胞的中药。④插管拔除：导管阻塞后，终止插管化疗，拆除导管缝线，分两次拔除导管。

1.3 结果 ①肿瘤体积变化：以肿瘤两个最大径的乘积为体积。术后3个月体积缩小＞50% 4例，术后5个月体积缩小＞50% 6例，体积缩小＜50% 5例；中位体积缩小55%。②AFP变化：15例AFP均有不同程度的降低，其中术后5～7个月AFP转阴6例，AFP值降低＜50% 4例，降低＞50% 5例；AFP值降低后维持12个月以上5例，维持8～10个月10例。④疗效：15例中生存期满1年共14例，其中8例2年内死亡；1例生存期不足1年。7例获二期切除，其中5例生存期满3年。③副反应：恶心、食欲减退12例，伴呕吐5例；白细胞＜4×109/L 10例，血小板＜800×109/L 10例。无发热反应，亦无脱发等并发症。

2 讨论

经手术证实不能切除的原发性肝癌，经各种综合治疗使肿瘤体积明显缩小，部分患者获得二期切除，为难以切除的肝癌提供了可切除的途径，术前确定门静脉无癌栓者，予以肝动脉结扎插管化疗为主的综合治疗，方法简便，对医疗条件要求不高，利于基层医院开展。同肝癌导向及肝癌动脉栓塞治疗相比，该疗法明显存在不足，前者大多为一次性治疗，可减少术后许多医疗和护理麻烦，后者术后须多次反复用药，若导管护理不当亦达不到预期的效果。化疗药物剂量因人因病情而异，可随时调整，这是肝癌导向栓塞治疗所不能及的。

自1952年Markowitz首先提出肝动脉结扎术治疗肝癌的可能性以来，国内学者对肝脏及肝癌的血供进行了深入研究，认为正常肝脏动脉供血25%，供氧50%，门静脉供血75%，供氧50%；肝癌的血液供应90%～95%来自肝动脉，5%～10%来自门静脉，肝动脉结扎后肿瘤血供减少90%～95%，而正常肝血供减少35%。因此，结扎肝动脉可阻断肿瘤的营养供给，引起肝癌组织的大部分坏死，而不损伤正常肝组织。若门静脉有癌栓，应禁忌肝动脉结扎。

静脉给药对肝癌疗效甚微，有效率仅10%～20%，经肝动脉给药则疗效甚好。本组15例中生存期满1年者为14例。经肝动脉注药可使药物充分灌注肿瘤，提高肿瘤局部药物浓度，小剂量药物肝动脉灌注可得到大剂量全身用药同样的效果，也不至于损害患者的免疫功能。晚期肝癌患者的免疫功能常低下，大剂量的化疗虽然能杀灭部分癌细胞，但同时也杀灭了与免疫有关的细胞，免疫功能进一步降低对患者显然是不利的，肝动脉插管化疗辅以免疫及中药治疗可以使化疗和免疫的矛盾得到统一。

肝动脉插管化疗存在以下问题：住院时间长，费用高，导管护理不好常致导管过早的阻塞，而不得不终止化疗。本组1例手术后35d因导管阻塞而终止化疗，1年内死亡。因此，每次推药须医生亲自操作，推药前后于导管内注入稀释的肝素液，以确保导管通畅。另外，本组二期切除的标本里均有活的肿瘤细胞，说明以肝动脉结扎插管化疗为主的综合治疗不能彻底根除肿瘤，二期切除是消灭残癌的关键。