胰腺黏液性囊性肿瘤

张蓓蓓 湛先保 李兆申

·综述与讲座·

胰腺黏液性囊性肿瘤

张蓓蓓 湛先保 李兆申

2010年WHO将胰胰黏液性囊性肿瘤(mucinous cystic neoplasms,MCNs)分为3种亚型：MCN伴低或中等级别异型增生;MCN伴高级别异型增生;MCN伴浸润性癌[1]。良性病变占绝大多数，但仍约20%[2]可进展为癌。近年来由于影像技术的进步及对该病认识的深入，MCNs的检出率逐渐升高。本文试从MCNs的病理学特征、起源分化、与性激素关系及分子标记物等方面做一综述。

一、胰腺MCNs的病理学特征、起源分化及性激素对其影响

光镜下MCNs由高柱状产黏液上皮细胞及上皮下卵巢样基质组成[3]。目前认为MCNs柱状上皮来源于导管上皮[4]。免疫组化显示，上皮角蛋白CK7、CK8、CK18、CK19和上皮膜抗原表达阳性率较高，CK20和CA19-9次之。上皮和基质均表达CD10[5]。胰腺MCNs肿瘤标本不同部位可呈现不同程度的良性、交界性及恶性增殖性改变[6]，即由于原位癌或浸润性癌散在分布于肿瘤组织中，病变部位和正常组织之间分界可截然突变[6]。取材应首先选择乳头状突起或结节部位[6]。目前认为MCAs上皮的高增殖活性比例超过30%时倾向于向恶变进展[7]。

肿瘤上皮有时可能显示胃、肠和胰腺分化，这种现象在卵巢及腹膜后部位发生的MCNs中也可见到。大量文献报告MCNs易发生在40～50岁的女性人群，并有诊断为MCNs的孕妇在怀孕期间肿瘤迅速增大破裂而行剖宫产术[8]及MCNs存在于乳腺中[9]的病例报道，这些均提示MCNs好发于女性及雌激素对MCNs发生发展的影响。但一项小样本回顾性分析对比50岁前后的女性MCNs患者的临床资料，发现肿瘤的大小、部位、良恶性比例和治疗结果等指标间的差异无统计学意义[10]。

MCNs另一特征性病理表现为卵巢样基质[6]。卵巢样基质由紧密排列的梭形细胞组成，常有不同程度的黄素化(iuteinized)，特征为单个或成簇的上皮样细胞，细胞核呈圆形或卵圆形，含有丰富的透明或嗜酸性胞质。有时这些细胞类似于卵巢门细胞(ovarian hilus cell)。从腺瘤到癌，间质黄素化呈减少趋势。体积大的MCNs间质可能出现纤维化，细胞成分不丰富。罕见情况下MCNs出现具有肉瘤样间质或肉瘤样的附壁结节。波纹蛋白、视网膜蛋白、酪氨酸羟化酶、SMA、α-抑制素、黑素A、CD99和Bcl-2等免疫表型[11]呈阳性。MCNs中卵巢样基质可能是残余的原始间充质细胞过度生长所致[12]。曾有文献报道一位65岁女性患者同时罹患浆液性囊腺瘤(SCNs)和MCNs，据此病例可推测两类疾病组织起源可能相同[11]。采用孕激素受体(PR)、雌激素受体(ER)、抑制素、CD10、波纹蛋白等抗体分析SCNs及MCNs的免疫表型，发现SCNs及MCNs均含有PR阳性间质细胞[11]。男性患者病理检查时若发现存在雌、孕激素受体阳性可有助于确诊，也提示了肿瘤微环境如性激素对MCNs作用的线索，但目前对男性发生卵巢样基质的病理生理机制仍不明了[6]。IPMN同为产黏液肿瘤上皮细胞，起源于胰腺导管上皮，两者鉴别主要依靠前者存在卵巢样基质。而IPMN男性发病率高于女性[13]。如果严格以卵巢样基质作为病理诊断依据，则MCNs较IPMNs患病比例有下降趋势[6]。对卵巢样基质的研究可能解释MCNs患者性别倾向性及性激素对疾病发展的影响[5]。但仍需大规模临床试验研究性激素对MCNs的性别、年龄的影响。

二、MCNs相关基因改变

MCNs相关基因突变与胰腺导管上皮癌类似，发生于12p号染色体的K-ras基因突变不仅出现在疾病早期，恶性进展过程中其突变频率似有增加(良性突变率20%，恶性90%)[6]。基因事件的累积效应可能是良性病变向恶性进展的原因[14]在MCNs、IPMNs、上皮内瘤变中，MCNs与胰腺导管腺癌具有相似的基因突变谱，而IPMN和上皮内瘤变组织学类似，但基因突变谱不同，提示MCNs与胰腺导管上皮癌在肿瘤发生方面可能存在共性[15]。最近研究IPMN存在GNAS基因突变，而其他胰腺囊性良恶性肿瘤均无此突变，提示此突变可作为IPMN与MCNs的鉴别靶点[16]。 MCNs良恶性肿瘤中共表达Pdx1(作为同源转录因子在胚胎胰腺发育中起作用)[17]，说明肿瘤进展与胚胎发育的某些行为存在共同之处。另有关于p53在MCNs上皮的恶性改变时表达阳性[15]及TP5基因突变参与细胞异型性增生和恶变[18]的研究报告。在动物模型的研究中还得出K-ras和p53对癌症发展起协同作用的结论，但p53对浸润性癌变并不是必要的[19]。在浸润性MCNs中发现上皮SMD4/DPC4失活[6]，且SMD4突变发生在疾病的晚期[14]，但在卵巢样基质中未改变，这说明卵巢样基质作为肿瘤成份并未参与肿瘤的进展[14]。在鉴别肿瘤良恶性方面最近有关于端粒酶活性、DNA特征和突变的研究[6]，其中端粒酶只在恶性及潜在恶性的胰腺囊性肿瘤中特异表达，而良性或假性囊肿则不表达[20]。伴有肉瘤样间质的MCNs中还发现6q、9p、8p等位基因缺失[5]。对MCNs全基因组的分析显示[5]，将正常导管上皮与MCNs进行对比，发现有114个基因表达均增加至少3倍。在胰腺实性肿块(胰腺癌、实性假乳头状瘤、内分泌性肿瘤)囊性变的回顾性研究中还有怀疑囊变为MCNs的报道[21]显示各肿瘤与MCNs之间的分子联系。有研究选择了在胰腺癌中过表达的5种miRNAs (miR-21,miR-155,miR-221,miR-17-3p,miR-191)对其在胰腺囊性肿瘤(SCNs、MCNs、IPMN及其他)囊液中的表达进行检测，发现黏液性囊液中miR-21、miR-221、miR-17-3p表达量明显上调，并对miR-21数据做ROC曲线分析，其特异性达到76%，敏感性80%[22]，其在胰腺肿瘤恶变中可能作为一种标记物。在胰腺炎、胰腺癌的研究中已发现特异性的miRNAs[23]其在MCNs肿瘤发生发展中是否起作用， 没有突破性进展。

三、肿瘤分子标记物

目前MCNs肿瘤标记物可从血清及FNA收集的囊液中获得。血清学肿瘤标记物主要有CEA、CA 72-4、CA19-9、CA15-3等。一些文献回顾性分析了肿瘤标记物对MCNs诊断的价值，如囊液CEA水平可随肿瘤进展而升高，并推荐初始穿刺液CEA水平低的患者可经过一段时间重复穿刺来排除恶性病变[24]。血清肿瘤标记物CEA、CA 19-9升高，囊液CEA、CA19-9、TGA-72、CA15-3或黏蛋白样癌相关抗原(MCA)水平较高而淀粉酶水平较低[24]均提示MCNs。在不同病例研究中所得出的诸如CEA、CA 19-9水平作为区分良恶性病变的数值存在较大变异。在对9例淋巴样上皮囊肿病变的手术标本的研究中还发现78%的囊肿存在产黏液细胞，同时表达CEA、CA19-9[25]，需注意鉴别。淀粉酶虽不能作为肿瘤标记物，对于鉴别囊液与导管系统相通性判断上有较大提示作用。鉴于上述肿瘤标记物的敏感性和特异性对疾病诊断尚不理想，研究人员正试图寻找一些新型标记物，以提高疾病诊断或作为治疗的靶点。

1．Claudin家族：Claudin是细胞间紧密连接的固有蛋白成分，已证实在许多肿瘤中都有表达改变[26]。Borka的研究中观察到Claudin-1、Claudin-4和Claudin-7不仅存在于胰腺正常导管上皮，在良性、交界性及恶性MCNs中也均有表达。在MCNs良性及恶性肿瘤中，Claudin-1、Claudin-2、Claudin-4和Claudin-7均阳性[26]。MCNs和IPMNs均被认为是可进展为胰腺导管上皮癌的癌前病变。采用外科手术标本对MCNs及IPMNs患者Claudin-2、Claudin-4、Claudin-18表达水平及组织病理亚型与其关系的分析结果显示，MCNs中Claudin-4低水平表达，IPMN中表达水平最高。两者Claudin-2表达水平均随组织学恶变进展而下降，Claudin-4和Claudin-8增强。提示Claudin不同亚型的不同表达水平有可能作为鉴别此两种病变及病变进展的肿瘤学分子标志物[27]。

2．表皮生长因子受体(EGFR)和促分裂原活化蛋白激酶(MAPK)：在一项检测EGFR和MAPK及两者磷酸化产物的研究中发现，EGFR、磷酸化EGFR、MAPK及磷酸化MAPK在MCNs中表达量分别为12%、0、33%、27%，而在SCNs患者中分别为100%、54%、100%、69%。EGFR转录在MCNs及SCNs中分别增加2.5和53.5倍。以上数据的显著差异说明EGFR和MAPK的表达亦可能作为鉴别MCNs和SCN的标记物或治疗的靶点[28]。

3．Chemokine(C-C motif) ligand 20(CCL20)和C-C chemokine receptor type 6(CCR6)：CCL20属于CC-炎症趋化家族，已报道CCL在炎症细胞招募方面起作用，在巨噬细胞、单核细胞及树突细胞中CCL均有表达，并已证实在白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肝细胞癌、前列腺癌、结直肠腺癌、肺癌、口腔鳞癌中也有表达。CCR6为G耦联7次跨膜蛋白的趋化因子受体。CCL20在树突细胞中通过CCR6选择性传递信号。有研究观察到CCL20在MCNs中表达低下，在胰腺癌中表达上调。CCR6在MCNs、慢性胰腺炎、胰腺癌中表达均上调。即CCL20表达仅限于胰腺癌，而CCR6在潜在恶性病变MCNs、高危恶性炎症病变(慢性胰腺炎)及胰腺癌中均转录表达，由此推断CCL20及CCR6可能参与了肿瘤恶变进程[29]。CCL的进一步研究，如信号转导等，可能为明确MCNs向恶变进展提供线索。

4．粘蛋白(MUC)：Roggin等[5]对22例MCNs粘蛋白特征进行分析，发现在MCNs中检出了MUC1(通常出现在IPMN中)，这种粘蛋白在非浸润性MCNs中表达阴性，而在浸润性癌中表达阳性。另外，MUC5AC广泛表达于所有MCNs中，MUC6只在浸润性癌中表达阳性。但其他对粘蛋白的研究结果并没有如此乐观，MUC作为肿瘤标记物其敏感性及特异性并不理想[5]。对粘蛋白表达低下或阴性的现象有研究解释为目前检测方法中蛋白酶的干扰导致了粘蛋白的降解。MUCM1、MUC5AC粘蛋白在胰腺导管腺癌中检出率93%，正常成人或胚胎胰腺组织均不能检出。在该项研究中利用常规检测发现至少3例穿刺获得的黏液性囊液MUCM1阴性，而采用放免法复测为阳性。与血清相比，囊液可能包含各种酶(淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶)和其他生化成分如胆酸、血清蛋白等。这些成分干扰测定并可能导致一些虚假的结果。根据此项研究提示，肿瘤病变极有可能存在特异性标记物，但限于目前检测手段存在未知因素的干扰，尚未有研究报告[30]。

5．钙连接蛋白(S100 P)：多个研究发现S100 P是胰腺癌的早期标志物，并参与肿瘤进展过程。并有研究报告钙连接蛋白S100 P在MCNs中的水平是正常导管上皮的102倍[5]。

[1] Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, et al. WHO Classification of Tumours of the Digestive System. 4th ed. Lyon: IARC, 2010: 280.

[2] Crippa S, Salvia R, Falconi M, et al. Mucinous cystic neoplasm of the pancreas is not an aggressive entity: lessons from 163 resected patients. Ann Surg,2008,247:571-579.

[3] Goh BK, Tan YM, Cheow PC, et al. A review of mucinous cystic neoplasms of the pancreas defined by ovarian-type stroma: clinicopathological features of 344 patients. World J Surg,2006,30,2236-2245.

[4] Hruban RH, Fukushima N. Pancreatic adenocarcinoma: update on the surgical pathology of carcinomas of ductal origin and PanINs. Mod Pathol,2007,20:S61-S70.

[5] Roggin KK, Chennat J, Matthews JB, et al. Pancreatic cystic neoplasm. Curr Probl Surg ,2010,47:459-510.

[6] Sakorafas GH, Smyrniotis V, Sarr MG, et al. Primary pancreatic cystic neoplasms revisited: Part II. Mucinous cystic neoplasms. Surg Oncol,2011,20:e93-e101.

[7] Dubova EA, Podgornova MN, Shchegolev AI. The clinical and morphological characteristics of mucinous cystic tumors of the pancreas. Arkh Patol,2010,72:30-32.

[8] Nguyen BN, Edgecombe A, Gomes M,et al. Comparative immunohistochemical study of the stroma of serous and mucinous cystic neoplasms: possible histopathogenetic relationship of the 2 entities. Pancreas,2011,40: 37-41.

[9] Sentani K, Tashiro T,Uaroka N,et al. Primary mammary mucinous cystadenocarcinoma: Cytological and histological findings. Diagn Cytopathol, 2011,10:21638.

[10] Moore KA, Ito H, Clancy TE,et al. Impact of menopausal status on the behavior of pancreatic cystic neoplasms in women. Curr Surg,2005,62:258-261.

[11] Naganuma S, Honda K, Noriki S, et al. Ruptured mucinous cystic neoplasm with an associated invasive carcinoma of pancreatic head in a pregnant woman: report of a case and review of literature. Pathol Int,2011,61:28-33.

[12] Yamao K, Yanagisawa A, Takahashi K, et al. Clinicopa-thological features and prognosis of mucinous cystic neoplasm with ovarian-type stroma: a multi-institutional study of the Japan pancreas society.Pancreas,2011,40:67-71.

[13] Sarr MG, Schnelldorfer T, Lombardo KMR, et al. Advances in our understanding of cystic neoplasms of the pancreas. Am J Surg,2007,194:S100-103.

[14] Jimenez RE, Warshaw AL, Taylor DZ,et al. Sequential acacumulation of K-ras mutations and p53 overexpression in the progression of pancreatic mucinous cystic neoplasms to malignancy.Ann Surg,1999，230：501-511.

[15] Recavarren C, Labow DM, Liang J, et al. Histologic characteristics of pancreatic intraepithelial neoplasia associated with different pancreatic lesions.Hum Pathol,2011,42:18-24.

[16] Wu J, Matthaei H, Maitra A,et al. Recurrent GNAS mutations define an unexpected pathway for pancreatic cyst development. Sci Transl Med, 2011,3:92ra66.

[17] Park JY, Hong SM, Klimstra DS, et al. Pdx1 expression in pancreatic precursor lesions and neoplasms. Appl Immunohistochem Mol Morphol,2011,19:444-449.

[18] Testini M, Gurrado A, Lissidini G, et al. Management of mucinous cystic neoplasms of the pancreas.World J Gastroenterol,2010,16:5682-5692.

[19] Yeo TP, Hruban RH, Leach SD, et al. Pancreatic cancer. Curr Probl Cancer,2002,26:176-275.

[20] Yeh TS, Cheng AJ, Chen TC, et al. Telomerase activity is a useful marker to distinguish malignant pancreatic cystic tumors from benign neoplasms and pseudocysts. J Surg Res,1999,87:171-177.

[21] Paik KY, Choi SH, Heo JS,et al. Solid tumors of the pancreas can put on a mask through cystic change. World J Surg Oncol, 2011, 9:79.

[22] Ryu JK, Matthaei H, Dal Molin M, et al. Elevated microRNA miR-21 levels in pancreatic cyst fluid are predictive of mucinous precursor lesions of ductal adenocarcinoma.Pancreatology, 2011,11:343-350.

[23] Lee KH, Lotterman C, Karikari C, et al. Epigenetic silencing of MicroRNA miR-107 regulates cyclin-dependent kinase 6 expression in pancreatic cancer. Pancreatology,2009,9: 293-301.

[24] Nasr JY, McGrath K. Pancreatic cyst aspirate CEA levels: two′s the charm. JOP,2011,12: 44-46.

[25] Raval JS, Zeh HJ, Moser AJ, et al. Pancreatic lymphoepithelial cysts express CEA and can contain mucous cells: potential pitfalls in the preoperative diagnosis. Mod Pathol,2010,23:1467-1476.

[26] Borka K. Claudin expression in different pancreatic cancers and its significance in differential diagnostics. Magy Onkol, 2009, 53:273-278.

[27] Lee JH, Kim KS, Kim TJ, et al. Immunohistochemical analysis of claudin expression in pancreatic cystic tumors. Oncol Rep, 2011,25：971-978.

[28] Kuboki Y, Shiratori K, Hatori T, et al. Association of epidermal growth factor receptor and mitogen-activated protein kinase with cystic neoplasms of the pancreas. Mod Pathol, 2010,23: 1127-1135.

[29] Rubie C, Frick VO, Ghadjar P,et al.CCL20/CCR6 expression profile in pancreatic cancer. J Transl Med,2010,8:45.

[30] Forgue-Lafitte ME, Arambam R, Bara J. Proteases present in some pancreatic cyst fluids may affect mucin immunoassay by degrading antibodies and antigens. Pancreas,2010,39:1070-1076.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.02.025

上海市教委科研创新重点项目(11ZZ72)

200433 上海，第二军医大学长海医院消化内科

湛先保，Email:xianbaozhan@yahoo.com

2011-05-23)

(本文编辑：吕芳萍)