抗菌药物临床合理应用浅析

王剑

(济南军区青岛第二疗养院药剂科，266071)

抗菌药物临床合理应用浅析

王剑

(济南军区青岛第二疗养院药剂科，266071)

抗菌药；合理应用；预防性用药；联合用药

近年来，抗菌药物发展很快，使用亦日益广泛。在我国，所有临床应用药品中抗菌药物所占比例已达35%~50%[1]，常用的抗菌药物种类也超过百种，由此引起的抗菌药物的不合理应用甚至滥用，正威胁着人们的健康，并带来严重的后果。因此，有必要对合理应用抗菌药物进行探讨和研究，现结合我院抗菌药物的应用情况报告如下。

1 减少预防性用药

抗菌药物的预防用药，指的是针对可能发生的感染扩散或病原体入侵，即在病原体构成全身性感染的威胁时，所采用的主动治疗，而不是为了放心所采用的所谓的预防用药[2]。应避免有些医生怕发生感染而不管有无必要，只要患者来到医院，处方时就用抗菌药物“预防”继发感染。如某慢性支气管炎患者在整个冬季预防性使用抗菌药物，这其实并不能减少发作次数，只能使发作程度稍轻，但很易导致菌群失调和产生耐药性，等到需要使用抗菌药物时再用则疗效不佳。《抗菌药物临床应用指导原则》(2004)中明确指出：“清洁手术的手术野无污染，通常不需要预防用抗菌药物”。而某些临床医生仍使用抗菌药物作为预防切口感染的主要手段，尤其是手术科室的预防性抗菌药使用率常常最高。抗感染药物的过度使用不仅大大增加了药品不良反应，还造成大量耐药致病菌的产生，导致一些耐药菌群在体内的迅速繁殖，带来严重后果[3]。

2 合理联合用药

多种抗菌药物常联合使用，如喹诺酮类药物和其他抗菌药物联合使用通常可扩大抗菌谱，特别是对链球菌、肺炎链球菌和厌氧菌属抑制活性差的抗菌药物联用可加强抗菌作用；磺胺类与甲氧苄啶(TMP)可分别抑制二氢叶酸合成酶与二氢叶酸还原酶，妨碍叶酸代谢，最终影响核酸的合成，从而抑制细菌的生长和繁殖。如β-内酰胺类与氨基糖苷类联合应用具有明显取得协同抗菌作用，可提高疗效。但药物品种多不一定对疾病的治疗起积极作用，有时还会使疗效减半，甚至导致菌群紊乱、耐药细菌增加或严重的二重感染[4]。如复方庆大霉素缓释片联用头孢氨苄可导致相互失活，并且两药均对肾有一定的毒性，因此两药合用导致肾损害的发生率增多，应避免联用。又如头孢氨苄、阿莫西林、头孢哌酮钠舒巴坦钠，均属于繁殖期杀菌剂，罗红霉素、克拉霉素均属于抑菌剂，干扰杀菌剂的杀菌活性，此两类药联用属药理拮抗。临床应用证明，通常情况下先使用杀菌剂2 d后再使用抑菌剂临床疗效更好，应在处方中注明先后时间[5]。又如环丙沙星与氨基糖苷类药物合用会导致急性肾功能衰竭，因此在需要合用时，应监测肾功能。应注意合理配伍，单一药物可有效治疗的感染，不需要联合用药，仅在有明确指征时联合用药，如混合感染、病原菌未明的严重感染时等。

3 遵循药动学规律给药

恰当的给药间隔是发挥抗菌药物的疗效、减少不良反应和减少细菌产生耐药性的关键因素。如青霉素和第三代头孢类药物属时间依赖性药物，其半衰期均很短，而抗菌药在体内发挥抑菌和杀菌作用，必须在靶组织、靶器官内达到有效浓度维持一定的时间，最合理的给药原则是低剂量的多次(每日用药总量分2～4次)给药，每次滴注时间0.5～1 h。而喹诺酮类、氨基糖苷类属浓度依赖性抗菌药物，可每日1次给药，滴注时间＞1 h，绝对不能静脉推注。又如多肽类抗菌药物具有独特的抗菌作用(对MRSA、肠球菌等有强大的抗菌活性)，但若治疗剂量不当便可发生严重的不良反应，如耳毒性、肾毒性、神经系统毒性等，应以药动学相关参数为依据来优化给药方案[6]。有的慢性病病程较长，用药时间也相对长一些，但长时间服用同一种药产生积蓄性中毒也很常见，应注意减少长期给药。如长期服用四环素、磺胺类药物可对肝脏产生损害，长期服用阿司匹林易导致出血性卒中和胃溃疡等。

4 针对患者情况合理用药

患者的生理、病理及免疫状况可影响药物的作用，对不同的患者使用抗菌药物品种、剂量、疗程均有不同。新生儿因肝药酶发育不全，易导致“灰婴综合征”故禁用氯霉素。同时在使用其他抗菌药物时使用剂量按日龄调整。老年人因肝、肾等器官功能减退用药后血药浓度偏高，半衰期延长，用药剂量及间隔时间均需根据个体情况调整。妊娠期哺乳期的妇女，在选用药物时除应调整剂量外，还应考虑对胎儿和婴儿的影响。许多药在肝脏代谢或经胆汁排出，而大多经肾排出，故应根据情况加以调整，同时肝脏功能减退时对药物代谢灭活率降低导致血药浓度升高毒性增加，如红霉素、氯霉素、林可霉素类、四环素、磺胺类、异烟肼、氨硫脲、呋喃妥因等，故肝功不全时抗菌药的具体方案应根据实际情况调整。肾功不全时，主要经肾脏排泄的抗菌药排泄量降低可导致蓄积中毒，此时应调整抗菌药的剂量及间隔时间，根据实际的测得的血药浓度以调整用药，可较好的保证疗效和避免毒性反应的发生。凡有过敏史的患者对易发生过敏反应的抗菌药应慎用或禁用，并注意药物间的交叉过敏反应。如据报道，对青霉素过敏者中，约1/3人对头孢类过敏[7]。

5 考虑经济性原则，提高患者依从性

正确选用抗菌药物除了必须是疗效肯定的、安全的，还应是价格相对较低的品种。如中、重度感染的病人在感染控制后可从注射给药转换为口服给药，不仅疗效不降，还提高了患者的依从性。而同类或同种药物例如氨苄西林钠舒巴坦钠和头孢哌酮钠舒巴坦钠、林可霉素和琥乙红霉素，应避免同时使用，否则反而会增加细菌的耐药性，增加医院感染的发病率，造成药物和经济上的浪费。但是同时，在治疗中要考虑整体费用，而不仅仅是药物本身的单价。Thompson等[8]探讨了首用抗菌药物的选择与病程及治疗周期间的关系，发现最初采用头孢唑啉治疗的病人在住院期间，需加用其他抗菌药物治疗的概率(30.3%)远高于首先采用注射用头孢曲松钠(罗氏芬)治疗的病人(20%)，疗程也较后者长，总住院天数前者较后者增加了5 d，从而前者总费用远远高于后者。因此，在选择药物时，应考虑整体费用，而不仅仅是药物的单价。

总之，要实现合理应用抗菌药物，减少不良反应和细菌耐药性的发生，不但需要医务人员的努力，也需要病人的密切配合。我们应严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，治疗用药尽量在药敏试验的指导下选药，并遵循药动学规律用药，重视开展ADRs监测，建立一个健全的抗菌药物合理应用管理制度，加强医务人员合理应用抗菌药物及相关药理知识的培训来提高医务人员的整体水平、强化合理用药观念。同时，我们也应加强对患者和家属进行合理使用抗菌药物的宣传教育，提高患者用药依从性，用爱心提升患者生命生活质量，更好地为人民健康服务。

[1]王芳，张新毅.加强抗菌药物管理促进合理用药[J].疾病监测与控制杂志，2010，4(1)：51-52.

[2]王秋冬，王文英，连天杰，等.我院抗菌药物处方用药分析[J].中国药事，2009，23(1)：100-101.

[3]曾繁典.抗生素及合成抗菌药物的滥用与危害[J].中国药物警戒，2004，1(1)：25.

[4]刘洋，仲华，吕娟丽，等.门诊抗菌药物应用分析[J].中华医院感染学杂志，2009，19(12)：1564.

[5]李慧侠，殷扬.门诊抗菌药物应用分析[J].临床合理用药杂志，2009，2(17)：36-37.

[6]李彦，杨学军.抗菌药物的PK/PD参数及其合理用药[J].中国现代药物应用，2009，3(24)：142-144.

[7]袭荣刚，石焱，那婕，等.我院住院患者抗菌药物应用分析[J].沈阳药科大学学报，2009，21(s1)：19-22.

[8]Thompson AM，Bizzarro MJ.Necrotizing enterocolitisin new borns：pathogenesis，prevention and management[J].Drugs，2008，68(9)：1227.

1005-619X(2012)12-1146-02

2012-10-20)