带状疱疹后遗神经痛的康复治疗

范平

(广州军区武汉疗养院温泉康复疗养区，437100)

带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)是带状疱疹最常见的并发症，主要发生于中老年患者。PHN一旦形成，其康复治疗通常较为困难。近年来，治疗PHN的各种新疗法或治疗方案不断出现，结果也令人愉悦。但由于目前对PHN概念界定尚无统一标准，亦即迄今人们对PHN含义的理解和使用还较为混乱，所以既往各病例组间、各疗法间康复治疗的结果对比还存有质疑。本文仅将近年来一些新疗法、常用疗法或综合方案等归纳综述如下。

1 西医系统治疗

1.1 抗惊厥药 加巴喷丁胶囊主要用于癫痫的辅助治疗，近年发现其对PHN亦有较好疗效。有观察，每天服用1 800 mg或2 400 mg，连服7周，可使疼痛评分下降18%，同时睡眠也有改善，最常见的副作用有眩晕和嗜睡[1]。国内一组多中心随机双盲、安慰剂对照、平行设计的临床观察[2]，其试验组66例每天口服1 800 mg，连续6周，与用药前相比，用药后1周、3周和6周时，两组在疼痛严重程度和睡眠质量方面均有不同程度改善，其中试验组在用药后1周和3周改善更为明显。两组在用药后第1和3周的有效率，试验组分别为29.58%和57.75%，对照组分别为13.04%和40.58%，差异均具有统计学意义。不良反应发生率低，主要有头晕、头昏、嗜睡以及转氨酶升高等。普加巴林是另一种新型抗癫痫药，用于治疗PHN每天300 mg或600 mg，与安慰剂比较，平均疼痛评分可下降30%。不良反应发生率较低，主要有头晕、头痛等[3]。

1.2 三环类抗抑郁药 以阿米替林(Amitriptyline)应用较为广泛，其既能预防又能治疗PHN[4]，但伴有严重心脏病、高血压、甲亢、支气管哮喘、青光眼、癫痫、尿潴留、前列腺肥大及肝功能显著异常者，须禁用或慎用。其他尚有去甲替林、地昔帕明、氯米帕明、多塞平等，可选择与奋乃静、氟奋乃静等合并使用，用药后多在1～2周内缓解疼痛症状。用药常从小剂量开始，一般连续使用3～6个月[5]。

1.3 止痛类药物 吗啡、派替啶、美沙酮、芬太尼、舒芬太尼、曲马多、卡马西平、罗通定、消炎痛、阿司匹林、芬必得等均可视疼痛严重程度及适应证选择使用。王金良等[6]采用局部皮下注射肿胀麻醉液(生理盐水500 mL，2%利多卡因15 mL，10%碳酸氢钠10 mL，1∶1 000肾上腺素0.5 mL，曲安奈德注射液50 mg)联合口服加巴喷丁、阿米替林和曲马多，治疗36例，4周时随访判效，总有效率达94.4%。治疗后多数患者1～2 d内完全无痛，以后疼痛复现，但程度较前减轻，且随着时间延长越来越轻。

1.4 糖皮质激素 在无禁忌证情况下，中小剂量糖皮质激素应用于带状疱疹治疗，其优势已得到普遍认同[7-8]。PHN形成，主要系由于神经元及其相应神经纤维炎性浸润、华勒氏变性、坏死、脱髓鞘等尚未完全康复，异常性修复、传入脊髓的Ab纤维长芽及神经纤维异常分布等重塑性改变，以及由上述各种原因导致的大脑中枢及背角神经元的敏化等所致。糖皮质激素的抗炎和免疫抑制作用，能够促使上述情况向好转化，从而达到缓解疼痛的目的。祁怀山等[9]用得宝松(倍他米松二丙酸酯和信他米松磷酸酯钠复合制剂)加利多卡因作局部皮肤浸润注射，1次/月，共1～3次，同时联合UVB治疗3次/周，10次为一疗程，共1～2个疗程；对照组给予维生素B1、B12及布洛芬，10 d为一疗程，共6个疗程。结果起效时间及缓痛效果治疗组均明显优于对照组。另有报道[10]，用曲安奈德10 mg、维生素B120.1 mg、2%利多卡因5 mL加地塞米松2 mg，混合后局部多点皮内注射，1次/5 d，5次为一疗程，结果痊愈率100%。

1.5 维生素类 常用药物有维生素B1肌注或口服；维生素B12 250 mg，肌注，1次/d；甲钴胺片50 mg，口服，3次/d；腺苷钴胺0.5 mg/d，肌注，1次/d[11]。

1.6 联合用药 治疗PHN临床常需要联合用药。有作者采用消炎痛25 mg、西咪替丁40 mg，各2次/d，多塞平25 mg/晚，甲泼尼龙片8 mg/晨，治疗2周，结果51例治愈33例，显效12例，好转6例[12]。

2 中医药疗法

中医多认为PHN属于热毒伤阴、经络失养、气滞血瘀所致。故常用清热理气、活血散瘀之法。

2.1 中医中药 有用血府逐瘀汤治疗41例[13]，方为当归、红花、生地、牛膝各9 g，川芎、赤芍、枳壳、桔梗各6 g，桃仁12 g，柴胡、甘草各3 g，煎服1剂/d，共20 d；对照组口服卡马西平、肌注维生素B1、B12。结果前者有效率97.6%，后者78.6%。郭恒全等[14]用桃红四物汤加味治疗28例，方为柴胡、花粉、桃仁、当归、川芎、红花、丹参各10 g，甘草6 g，白芍、延胡索、金银花各15 g，生地20 g，蒲公英30 g，随证加减，10剂一疗程，共3个疗程。结果治疗组有效率92.90%，优于卡马西平、维生素B12、维生素C联合组(68.2%)。而另一组桃红四物汤加味，与上方不同之处是，去柴胡、金银花、花粉及蒲公英，加路路通、地龙、蜈蚣、制乳香和制没药，治疗84例，4周有效率95.24%[15]。

2.2 针刺穴位 针刺通常可选用足三里、内关、阳陵泉等穴，病程长者可加支沟、太冲及阿是穴等。王喜臣等[16]针刺相应穴位治疗62例，疗程1个月，疗效明显优于卡马西平组。其选穴原则以循经远取为主，辅以局部取穴。病在头面部者，取患侧四白、风池、攒竹、下关等；病在胸胁背部者取患侧夹脊穴、曲池、合谷、支沟等；病在腹腰部者取患侧夹脊穴、血海、足三里、三阴交等。另有作者采用围刺法联合TDP照射治疗99例，疗效显著优于单用消炎痛加复合维生素B组[17]。

2.3 针刺拔罐 王红艳等[18]报道68例，对照组口服维生素B1、B6和甲钴胺片，均3次/d。治疗组在此基础上，加针刺病变部位的阿是穴、双侧太冲、膈俞及血海穴，针刺后在局部拔罐，保留5 min，1次/d，10次为一疗程，共3个疗程。结果有效率治疗组显著优于对照组。

2.4 梅花针叩刺 梅花针叩刺法又叫多针浅刺法，是利用多针浅刺使局部充血，进而疏通经络，调和气血，行气和血，泻热解毒。有用以联合辣椒碱软膏治疗54例，结果15 d内联合疗法组有效率83.3%，单纯叩刺法组亦达62.5%[19]。

2.5 皮下神经干扰 朱新杰等[20]将60例分为3组，每组20例。A组行皮下神经干扰(18G套管针于痛区作扇形穿刺)；B组作神经阻滞(0.25%布比卡因加维生素B12注射液)；C组口服氨酚羟考酮片、加巴喷丁胶囊和甲钴胺片。结果提示皮下神经干扰能有效治疗PHN，且有操作简单、并发症少的优点。

3 中西医结合疗法

中西医结合治疗PHN应用较为广泛，且多有较好疗效。黄东北等[21]治疗49例，中医治疗：黄芪、丹参各20 g，党参、当归、川芎、白芍、香附、元胡各10 g，乳香、没药各8 g，全蝎3 g。头面部加白芷，上肢加姜黄，腰以下加牛膝。西医治疗：口服维生素B1、甲钴胺、消炎痛，照射氦氖激光。30 d判效，结果中西医结合组有效率89.8%，西医组67.6%，P＜0.05。刘代红采用复元活血汤加味(柴胡、瓜蒌根、当归、红花、穿山甲、酒大黄、桃仁、党参、枳壳、延胡索、白芍、甘草，随证加减)，1剂/d煎服。同时用超激光疼痛治疗仪照射皮损区。与单用中药和单纯照射两组对照。3组均治疗9 d判效。结果治疗组、中药组和照射组有效率分别91.1%、46.9%和65.5%[22]。汪海珍等[23]以补阳还五汤加减配合维生素B1、B12、干扰素治疗24例，结果中西医结合组有效率91.67%，远优于西药组。野木瓜注射液主要成分为皂甙，具有较强的镇痛作用，治疗PHN具有较好的作用[24-25]。

4 物理疗法

物理疗法常采用梅花针、紫外线、激光、超声波、微波、TDP、药物熏蒸、高压氧疗法等。吴世云等[26]设计治疗组照射NB-UVB加超短波治疗20 d，对照组仅用超短波治疗30 d，结果有效率治疗组86.0%，对照组61.8%，P＜0.05。瞿学英等[27]采用调制中频电透维生素B1、B6、B12混合液，治疗30 d，并以肌注维生素B1、B12作为对照，结果有效率分别为82.7%和63.5%，P＜0.05。刘波等[28]报道高压氧联合口服维生素B1、B12及双氯芬酸钠治疗56例，与单纯服药组对照，结果治疗30 d两组有效率分别为98.2%和64.3%，P＜0.01。提示高压氧联合药物治疗PHN能明显改善疼痛症状，治愈率高(80.4%)，且无副作用。

5 局部外用药

可选用辣椒碱软膏[19]、云南白药酊、芬太尼透皮贴(多瑞吉)等。利多卡因贴剂或软膏对PHN触摸痛效果良好。徐贤挺等[29]用布特软膏外涂疼痛区域，4次/d，治疗42例；对照组口服消炎痛、雷尼替丁治疗40例；同时两组均肌注维生素B1、B12和卡介苗多糖核酸。结果治疗组有效率85.7%，对照组52.5%，P＜0.01。

6 小结

PHN是带状疱疹的常见并发症，康复治疗常较棘手。目前可供选择的药物或疗法虽不少，但疗效理想者还不多，一些药物或疗法副作用还较明显。鉴于目前对PHN含义理解和使用的混乱，以及判效标准的不统一，致使既往许多相同或不同的疗法间缺少了可比性及可信度。借此文呼唤诊断PHN急需制订统一的诊断标准，治疗PHN亦需要更多严谨的设计观察。

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