Ⅵ区淋巴结清扫在快速病理不能定性的甲状腺肿瘤术式选择中的意义

司文军， 王太洪， 卢有胜

对术前不能明确良恶性的甲状腺肿瘤，术中快速病理对术式的选择具有重要的指导意义，但术中快速病理仍不能明确良恶性的甲状腺肿瘤，临床医生在选择手术方式时会感到比较棘手。手术范围过大，增加术后相关并发症发生率，手术范围过小，有可能面临追加手术。本文通过回顾分析1998年1月至2010年6月江苏省肿瘤医院及沭阳县中医院收治的78例术中快速病理不能明确良恶性的甲状腺单叶肿瘤患者的临床资料，探讨Ⅵ区淋巴结在快速病理不能定性的甲状腺肿瘤术式选择中的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组标准：初次术前病理未确诊，初次术中快速病理仍不能明确良、恶性的甲状腺单叶肿瘤；不伴有颈部淋巴结肿大。共入组78例，其中男20例，女58例；年龄13～69岁，中位年龄43岁。

1.2 初次术式的选择 术前B超或CT检查示甲状腺肿块直径>2 cm，结节形态不规则，边界不清，回声不均匀，有微小钙化者，或者术中探查形态不规则，质地偏硬，对周围正常腺体浸润明显的病例36例，选择“甲状腺单侧腺叶切除+峡部切除+单侧中央区(Ⅵ区)淋巴结清扫”手术，为B组；其余42例病例则选择“甲状腺单侧腺叶切除+峡部切除”手术，为A组。

1.3 初次术后治疗方案 初次术后常规病理为良性肿瘤的病例术后无需治疗。初次术后常规病理为分化型甲状腺癌的病例，暂不追加手术，口服甲状腺素片治疗，定期复诊，其间 B超或者CT检查提示颈部出现直径>0.5cm的淋巴结时，追加患侧颈部改良淋巴结清扫术。初次术后常规病理为非分化型甲状腺癌者，无论初次采取何种手术方案，均不再追加手术，改行放疗或其他非手术治疗方案。

1.4 观察指标 比较两组病例术后并发症情况(包括喉返神经损伤、一过性低钙血症及甲状旁腺功能低下)，初次术后确诊为甲状腺恶性肿瘤的比例，5年内追加手术率及二次术后并发症发生率。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，定性资料采用率的描绘，并采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 初次术后常规病理情况 两组病例术后常规病理确诊为恶性肿瘤的病例均为分化型甲状腺癌，其中A组16例(38.1%)，B组24例(66.7%)，B组高于A组，差异有统计学意义(χ2=6.334，P=0.012)。

2.2 初次术后并发症发生情况 初次术后一过性低钙血症，A组8例(19.0%)，B组9例(25.0%)，两组差异无统计学意义(χ2=0.043，P=0.562)。两组均无甲状旁腺功能低下及喉返神经损伤。

2.3 5年内二次手术情况 5年内追加颈部淋巴结清扫手术，A组12例(75.0%)，B组6例(25.0%)，B组明显低于A组，差异显著(χ2=9.697，P=0.002)。

2.4 二次术后并发症发生情况 二次术后一过性低钙血症，A组7例(58.3%)，B组为0，A组明显高于B组，差异有统计学意义(P=0.038)；喉返神经损伤，A组1例(8.3%)，B组未出现，差异无统计学意义(P=1.000)；两组均无甲状旁腺功能低下者。

3 讨论

临床上，分化型甲状腺癌诊疗流程中的一个重要环节是患者的危险分层评估。目前国际上运用的评估标准尚不统一，但多围绕年龄、性别、肿瘤大小、腺外侵犯、多中心性等因素。其中又以年龄、原发肿瘤大小、腺外侵犯、多中心性为各种评估标准中最常用因素[1]。这种危险分层标准对于术中快速病理不能确定性质的甲状腺肿瘤具有一定的借鉴作用。有统计数据显示，有经验的超声医师，其鉴别甲状腺良恶性肿瘤的准确率可达90%[2]。从本组资料可以看出，结合术前B超、CT检查和术中探查，肿瘤直径>2 cm、腺外侵犯明显、肿瘤多中心性等表现，高度怀疑为恶性肿瘤者，即使术中快速病理不能定性，术后常规病理诊断和临床诊断的符合率也可达66.7%。反之，术后常规病理确诊为恶性肿瘤的比例为38.0%，两组病例之间差异有统计学意义(P=0.012)。因此，以临床诊断结果指导手术方式，患者将获益更大。

目前，对于分化型甲状腺癌原发灶的处理范围有缩小的趋势。对于直径<2 cm、肿瘤局限于甲状腺腺叶内或者甲状腺微小癌，在保证切缘阴性的前提下，行“单侧甲状腺腺叶+峡部切除”即可[3-4]。术中快速病理不能定性的甲状腺肿瘤，术后常规病理若确诊为恶性肿瘤者，病理类型多为分化型甲状腺癌。本组病例中，由于恶性肿瘤均为分化型甲状腺癌，初次手术已联合了颊部切除，且术后病理切缘也为阴性。因此我们认为对于此类肿瘤，选择“甲状腺单侧腺叶切除+峡部切除”是合适的。

对于存在Ⅵ区淋巴结转移的分化型甲状腺癌的患者行Ⅵ区淋巴结清扫目前国内外已无异议。但是对于临床淋巴结阴性的分化型甲状腺癌患者是否常规行Ⅵ区淋巴结清扫还存在争议。参照2011版美国国家综合癌症网(NCCN)、2009年版美国甲状腺学会(ATA)以及2007年英国甲状腺学会的指南，结合我国大多数专家的共识，目前主张初次手术常规行Ⅵ区淋巴结清扫术的占主流[5-8]，理由为(1)初次手术解剖层次清楚，有利于彻底清扫，相反，再次手术清扫Ⅵ区淋巴结，由于组织粘连和瘢痕的原因，淋巴结往往难以彻底切除，影响手术的彻底性；(2)Ⅵ区淋巴结清扫是在甲状腺原发灶的同一切口完成，创伤小，不影响外观和功能，即达到了治疗目的，又不影响患者的生活质量;(3)Ⅵ区淋巴结是分化型甲状腺癌最常见的转移部位，文献报道cN0病例Ⅵ区阳性率在37.7%～83.3%之间，常规清扫Ⅵ区淋巴结有利于手术的彻底性[9-10]；(4)常规行Ⅵ区淋巴结清扫有利于降低颈侧方淋巴结转移率，对减少肿瘤复发和改善相关存活率有益。本研究结果提示，术后确诊为甲状腺癌的病例中，首次手术选择Ⅵ区淋巴结清扫相比较于首次手术未清扫组，在不影响外观和生活质量的前提下，的确降低了5年内再次追加手术率(P=0.002)。

对于术中快速病理不能定性，术后常规病理提示为甲状腺良性肿瘤患者，初次手术若行Ⅵ区淋巴结清扫手术，最大的担忧就是可能增加术后并发症的发生率。甲状腺手术可能导致的并发症多达二十多种，其中涉及Ⅵ区淋巴结清扫并发症主要有：喉返神经损伤、一过性低钙血症以及永久性甲状旁腺功能低下[11]。但随着手术技巧的提高，Ⅵ区淋巴结清扫并不会明显增加手术并发症的发生率。文献报道，熟练的外科医生同时行Ⅵ区淋巴结清扫与单纯甲状腺切除术相比较，喉返神经损伤的发生率无明显差异[12]。本组结果提示，无论初次手术是否选择Ⅵ区淋巴结清扫，术后均未发生喉返神经损伤及永久性甲状旁腺功能低下病例；术后一过性低钙血症的发生率也没有明显增多(P=0.526)。

相反，初次手术已行Ⅵ区淋巴结清扫者，再次手术时无须处理Ⅵ区，可以减少由于手术后的粘连，解剖层次改变所引起的喉返神经及甲状旁腺损伤，明显降低手术并发症的发生率。本组结果提示，初次手术选择Ⅵ区淋巴结清扫和初次手术不选择Ⅵ区淋巴结清扫相比较，再次术后一过性低钙血症的发生率有所降低(P=0.038)；可能由于样本量的缘由，在本研究中，两组病例再次术后喉返神经的损伤没有统计学差异，但是A组病例中再次术后并发了1例喉返神经损伤，而B组则没有出现喉返神经的损伤。

综上所述，尽管由于缺乏前瞻性的随机对照研究提供高水平的循证医学证据，快速病理不能定性的甲状腺肿瘤初次手术方式的选择，目前还没有达成完全的共识，但是综合前人的研究以及本研究的结果，对于此类患者，如果临床高度怀疑为恶性，初次手术方式选择“甲状腺单侧腺叶切除+峡部切除+单侧中央区(Ⅵ区)淋巴结清扫”是安全而有效的。

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