内镜超声引导下细针注射治疗法在胰腺肿瘤中的应用进展

张文颖 李兆申 金震东

·综述与讲座·

内镜超声引导下细针注射治疗法在胰腺肿瘤中的应用进展

张文颖 李兆申 金震东

内镜超声(endoscopic ultrasonography,EUS)应用于临床已有30多年[1-2]。早期EUS仅作为一种诊断方法，随着内镜超声技术的发展及线阵超声扫描探头的应用，EUS引导下细针穿刺活检(EUS guided fine-needle aspiration, EUS-FNA)在临床应用取得重大进展。近年来EUS引导下细针注射(EUS guided fine needle injection ，EUS-FNI)逐渐引起人们的重视， EUS-FNI是在FNA的基础上，将药物或免疫制剂通过穿刺针对病灶进行局部注射，从而达到治疗目的的介入治疗技术，特别是在胰腺肿瘤治疗方面有其独特的优势。本文就近年来EUS-FNI在胰腺肿瘤治疗方面的应用进展作一综述。

一、EUS引导下乙醇注射治疗

乙醇注射治疗(ethanol injection)的机制是利用乙醇对肿瘤组织的迅速脱水、固定作用，使蛋白质发生变性，肿瘤内血管收缩，血管壁变性及内皮细胞破坏，局部血栓形成，导致组织坏死，同时可使肿瘤细胞破坏，并引起炎性细胞浸润和成纤维细胞增生，进而发生纤维化，达到最大程度灭活肿瘤细胞。Aslanian等[3]在EUS引导下对8只正常猪胰腺进行乙醇注射，结果发现，8只猪均可耐受乙醇，并无临床胰腺炎的发生，仅有轻度的血淀粉酶升高，在胰腺注射部位可见炎性、坏死和纤维化。Matthes等[4]在EUS引导下对6只猪胰腺进行不同浓度的乙醇注射(0、20%、40%、60%、80%、100%)，结果发现，20%及生理盐水组未发现胰腺组织坏死，而40%及以上浓度可见胰腺组织坏死，并且坏死面积与乙醇浓度呈正相关。2005年Gan等[5]首次报道采用EUS-FNI向肿瘤内注射乙醇治疗25例胰腺囊性肿瘤，患者均未出现任何不适症状，其中有8例治疗后完全缓解，证实该法是安全可行的。Oh等[6-7]进行了一项前瞻性研究，在EUS引导下行乙醇加紫杉醇注射治疗胰腺囊性肿瘤，完全缓解率达62%，仅1例并发轻度胰腺炎，1例并发脾静脉栓塞，进一步证实，EUS引导下乙醇加紫杉醇注射治疗胰腺囊性肿瘤是安全有效的方法。但这项研究样本量小，随访时间短，增加化疗药物是否能改善治疗效果，还需进一步研究。瘤内注射乙醇治疗胰腺囊性肿瘤可以多次进行，且疗效较单次注射更好[8]。另外，Jurgensen等[9]报道了1例EUS引导下乙醇注射治疗胰岛素瘤，治疗后患者低血糖症状迅速消失，全身症状明显改善，治疗期间出现轻微的胰腺炎症状，3 d后恢复正常，随访34个月，血糖正常，术后复查EUS，原发部位的肿块已消失。Muscatiello等[10]报道了1例胰腺双神经内分泌瘤，在EUS引导下瘤内注射40%乙醇2 ml，术后随访18个月，患者血管活性肠肽(VIP)及铬粒素A(CgA) 水平均恢复正常，胰腺MRI检查呈阴性。对那些不愿接受手术治疗或无手术指征的患者，这种微创治疗是比较好的选择。

EUS引导下腹腔神经丛松解术(celiac plexus neurolysis,CPN)是在EUS引导下对腹腔神经节区域注射乙醇，使神经节溶解或破坏，从而中断疼痛传输。该方法可有效缓解胰腺肿瘤引起的顽固性疼痛。Wiersema等[11]首次在EUS引导下对30例确诊为胰腺癌的患者腹腔神经丛注射布比卡因和98%无水乙醇，结果发现79%～88%的患者疼痛得到持续缓解，82%～91%的患者止痛药使用量减少。Michaels等[12]对1999年至2007年在EUS引导下行CPN治疗胰腺癌疼痛的相关文献进行荟萃分析，结果发现，72.54%的患者疼痛得到有效缓解。最近，Wyse等[13]进行了一项EUS引导下早期行CPN预防不可切除胰腺癌引起腹痛的随机双盲对照研究，结果表明EUS-CPN组疼痛较对照组明显减轻，但对患者生活质量和总生存时间没有影响。

二、EUS引导下近距离放射治疗

近距离放射治疗(brachytherapy) 指将具有放射性的核素直接植入到肿瘤靶体积内或肿瘤周围，通过放射性核素持续释放射线杀伤肿瘤细胞，达到治疗肿瘤的目的。放射性粒子125I用于局部治疗胰腺癌已有20多年，早期是在术中直视下行粒子植入，证明是安全和有效的[14-15]。近年来，随着EUS技术的发展，人们通过EUS-FNI将放射性125I粒子植入胰腺癌组织来治疗中晚期胰腺癌。最初的实验研究是在正常猪胰腺中完成的。Sun等[16]在EUS引导下将125I粒子植入猪胰腺组织中，证实是安全可行的。在动物实验的基础上，他们把这种技术用于治疗中晚期不可切除的胰腺癌，共纳入15例胰腺癌患者，在EUS引导下通过消化道壁将放射性125I粒子植入胰腺肿瘤组织进行近距离组织间放射治疗，平均植入放射性125I粒子22粒，中位随访时间10.6个月，其中27%的患者部分缓解，20%的患者好转,33%的患者稳定,其中有3例患者并发轻度胰腺炎和胰腺假性囊肿，但没有严重的临床后遗症[17]。Jin等[18]为进一步评价胰腺肿瘤近距离组织间放射治疗的临床疗效，他们入选了22例中晚期胰腺癌患者，在EUS引导下行125I粒子植入，并联合吉西他滨静脉化疗，术后中位随访时间9.3个月，中位生存时间9个月，部分缓解占13.6%，疾病稳定占45.5%的，1年生存率为27.3%。粒子置入后1周进行疼痛评估，VAS评分从平均5.07分下降至平均1.73分，并持续1个月，术中、术后未出现明显的并发症。尽管该治疗方法没有明显改善总生存率，但可改善疼痛症状。对于不可手术切除的进展期胰腺癌患者，EUS引导下125I粒子置入治疗可提高患者的生活质量。

EUS引导下穿刺植入放射性粒子具有定位准确、创伤小、穿刺距离短等优点，但这种治疗仍属于局部治疗，需联合外科、放射治疗及全身化学治疗等手段，以求达到最佳治疗效果。

三、EUS引导下细针瘤内注射抗肿瘤药物

1．注射免疫制剂：Chang等[19]报道了8例不能手术切除的胰腺癌患者，在EUS引导下将体外培养的同种异体淋巴细胞准确注入胰腺肿瘤组织内的Ⅰ期临床试验，结果显示，3例患者肿瘤缩小，3例无明显变化，中位生存时间13.2个月，仅出现发热、呕吐、胆红素升高等轻微不良反应。这项研究提示应用细针注射治疗技术进行免疫治疗是一项安全、 有效且耐受性较好的方法。但另一项比较EUS引导下注射同种异体淋巴细胞与吉西他滨静脉化疗治疗晚期胰腺癌的Ⅱ/Ⅲ期临床试验，因中期结果分析显示瘤内注射组疗效明显差于吉西他滨组，试验被迫提前终止[20]。树突状细胞(dendritic cells，DCs)是功能强大的抗原递呈细胞，近年来，DCs在肿瘤免疫治疗方面备受关注。体外培养未成熟DCs后采用肿瘤抗原冲击致敏DCs，提高DCs的抗原提呈能力，可显著增强特异性T淋巴细胞的肿瘤杀伤作用。Schmidt等[21]将胰腺癌细胞株PANC02原位种植在小鼠胰腺，胰腺肿瘤形成后，将用PANC02细胞来源的mRNA刺激的DCs采用皮下注射、静脉回输、瘤体内注射3种途径输注，结果发现瘤体内直接注射疗效最为显著。Irisawa等[22]对7例吉西他滨治疗无效的晚期胰腺癌患者在EUS引导下行DCs注射治疗，5例患者治疗前给予放射治疗以诱导癌细胞凋亡坏死产生肿瘤相关抗原，结果2例患者的CA19-9水平下降，2例患者稳定，3例疾病进展，中位生存期为9.9个月，未发现明显不良反应。Hirooka等[23]对5例不可切除的晚期胰腺癌患者行免疫治疗联合吉西他滨静脉化疗，他们将经OK432刺激的DCs在EUS-FNI下注入胰腺肿瘤组织，同时给予吉西他滨静脉化疗，第4天给予静脉输注淋巴因子激活的杀伤细胞，结果显示在治疗期间未发现严重的与治疗相关的不良反应，其中1例患者部分缓解，2例患者稳定大于6个月，在1例部分缓解的患者中检测到抗原特异性的CTLs，表明瘤内注射DCs联合吉西他滨静脉化疗有协同作用，在晚期胰腺癌的治疗中起着重要的作用。Endo等[24]报道了可手术切除的胰腺癌患者术前在EUS引导下瘤内注射未成熟DCs(immature dendritic cells，iDCs)和OK-432的Ⅰ期临床试验，他们将24例患者随机分为两组，DCs组9例，在EUS引导下行瘤内注射iDCs和OK-432，非DCs组15例，未行注射。注射后3～28 d内行胰腺癌根治性切除术，术中行腹膜后放疗，评价术前EUS引导下瘤内注射的不良反应和术后并发症。结果显示，除1例有短暂发热，其余均未见严重不良反应，两组患者术后并发症没有明显差异，与非注射组相比，注射DCs和OK-432组术后病理有液化坏死和炎性细胞浸润及纤维化，在iDCs注射部位可见TUNEL标记阳性细胞，局部淋巴结CD83+和Foxp3+细胞明显增加。这项研究提示对可切除胰腺癌患者术前在EUS引导下细针注射DCs和OK-432是安全可行的，但其抗肿瘤效果需进一步研究来验证。

2．注射抗肿瘤病毒载体：在EUS-FNI下将病毒载体注射入瘤体内治疗晚期胰腺癌是最近发展起来的新方法。ONYX-015是首个用于治疗晚期胰腺癌的病毒载体，它具有依赖p53的选择性复制和杀伤作用。美国 Anderson癌症中心的Hecht等[25]应用ONUX-O15病毒载体对胰腺癌进行Ⅰ、Ⅱ期临床试验,该试验起初拟经十二指肠进行注射，由于有2例患者发生穿孔，故将方案更改为经胃壁注射，21例晚期胰腺癌患者每周1次EUS引导下肿瘤内注射ONUX-O15，共8周，后4周同时给予吉西他滨静脉化疗。结果发现，21例晚期胰腺癌患者中有2例部分缓解，6例病情稳定，11例病情进展，中位生存期7.5个月。虽然多数患者出现了胰酶升高，但并未出现胰腺炎。该试验说明EUS引导下经胃壁行细针注射治疗是安全可行的，患者能较好地耐受该治疗方法。 TNFerade是携带人肿瘤坏死因子-α基因的复制缺陷病毒载体。Rasmussen等[26]对裸鼠原位肿瘤进行瘤内注射TNFerade，随后给予放射治疗，结果发现裸鼠能很好地耐受，联合放射治疗没有发现全身不良反应。Senzer等[27]首次报道了使用该方法治疗实体肿瘤(包括胰腺癌)的I期临床试验的研究结果，证实该方法是安全可行的，并可增加肿瘤细胞对放疗的敏感性。Chang等[28]报道了1例晚期胰腺癌患者，EUS-FNA活检病理证实是腺癌，在EUS-FNI下行瘤内注射TNFerade，联合5-FU静脉化疗和放射治疗，治疗期间患者未出现明显不良反应，并能很好地耐受该治疗。治疗后6周患者胰腺肿块明显缩小，在治疗后3个月患者行外科手术切除，术后病理示良性胰腺组织，伴明显纤维化和上皮细胞不典型增生，8个淋巴结均阴性。尽管TNFerade在Ⅰ、Ⅱ期临床试验结果中显示该方法安全可行，并能增加放疗的敏感性，但Ⅲ期临床试验因中期分析结果未发现有明显的临床疗效而被迫终止[29]。

3．注射细胞毒性药物：在EUS引导下注射细胞毒性药物治疗胰腺肿瘤目前还处于实验研究阶段。Sun等[30]在EUS引导下将5-FU缓释剂注入狗胰腺组织中，结果发现种植部位胰腺有纤维液化坏死，未发现明显的并发症，认为EUS引导下局部注射化疗药物是安全可行的。Matthes等[31]在EUS引导下将紫杉醇缓释胶囊(OncoGel)注射至猪胰腺尾部组织内，结果发现紫杉醇在胰腺组织内能持续达到较高的浓度。Karaca等[32]在EUS引导下将含伊立替康的发射性微球体注射至猪胰尾部，结果注射后7 d可见注射部位胰腺组织有坏死，未出现并发症，作者认为该方法是安全可行的。尽管EUS引导下注射细胞毒性药物缺乏有效的临床试验，但对进展期胰腺肿瘤局部抗肿瘤治疗有一定的应用前景。

四、EUS引导下射频消融和光动力学治疗

EUS引导下射频消融(radiofrequency ablation ，RFA)是在EUS引导下将带有射频发生器的穿刺针刺入肿瘤组织内，通过其产生的热量杀伤肿瘤细胞。Goldberg等[33]在EUS引导下对13例猪胰腺组织行射频消融治疗，结果仅1例并发胰腺炎，作者认为在胰腺组织行射频消融治疗是安全可行的，对于小的胰腺内分泌肿瘤或不可切除晚期胰腺癌的减瘤治疗有一定的临床应用前景。Carrara等[34]在EUS引导下用新的双极消融探针对猪的胰腺组织进行射频消融，进一步验证了在猪胰腺组织行射频消融治疗是安全有效的方法。

光动力治疗(photodynamic therapy，PDT)是上世纪70年代末发展起来的一种治疗肿瘤的新型疗法，指光敏剂通过静脉注射进入人体后，一定时间内在肿瘤组织中形成相对高浓度的积聚，此时用特定波长激光照射肿瘤组织，将激活其中的光敏剂分子，在肿瘤组织内引发一系列光化学反应，并产生细胞毒性物质直接杀死肿瘤细胞。同时，光化学反应还广泛破坏肿瘤组织内的微血管，进一步导致病变组织的缺血性坏死，后者在肿瘤治疗过程中常常起着关键性作用。EUS引导下胰腺肿瘤的光动力学治疗包括两个过程，首先是静脉注入可选择性聚集在肿瘤组织内的光敏剂；然后在EUS引导下将光纤通过穿刺针导入肿瘤组织，用合适波长的光使肿瘤组织曝光，激发氧自由基，引起肿瘤组织损伤和细胞坏死。Chan等[35]首次在EUS引导下将光敏剂植入猪胰腺组织中，研究低剂量激光照射的安全性及可行性，结果发现所照射胰腺组织局部有坏死，未出现明显并发症。作者认为该项技术是安全可行的。Yusuf等[36]对6只家猪经静脉注入光敏剂(维替泊芬)，然后在EUS引导下对胰尾进行10、15、20 min的激光照射，结果发现6只家猪胰尾均有局部组织坏死，坏死组织的直径与光照计量呈正相关，未发现明显并发症。尽管该技术在动物实验中是安全有效的，但目前还没有应用于人胰腺肿瘤的报道。

总之，EUS-FNI作为一种较新的微创性介入治疗技术正被越来越多的临床医师所接受，特别是在胰腺肿瘤治疗方面具有其独特的优势。尽管有些EUS-FNI治疗技术仍处于实验研究阶段或是一些个案报道，但相信随着内镜、超声、计算机等技术的进一步发展和日趋成熟及医务工作者的不懈努力，在不久的将来，EUS-FNI在治疗胰腺肿瘤方面将得到更为广泛的应用。

[1] DiMagno EP, Buxton JL, Regan PT, et al. Ultrasonic endoscope. Lancet, 1980, 1: 629-631.

[2] Strohm WD, Phillip J, Hagenmuller F, et al.Ultrasonic tomography by means of an ultrasonic fiberendoscope. Endoscopy, 1980,12:241-244.

[3] Aslanian H, Salem RR, Marginean C, et al.EUS-guided ethanol injection of normal porcine pancreas: a pilot study. Gastrointest Endosc, 2005, 62:723-727.

[4] Matthes K, Mino-Kenudson M, Sahani DV, et al.Concentration-dependent ablation of pancreatic tissue by EUS-guided ethanol injection. Gastrointest Endosc, 2007, 65: 272-727.

[5] Gan SI, Thompson CC, Lauwers GY, et al. Ethanol lavage of pancreatic cystic lesions: initial pilot study. Gastrointest Endosc, 2005, 61:746-752.

[6] Oh HC, Seo DW, Lee TY, et al. New treatment for cystic tumors of the pancreas: EUS-guided ethanol lavage with paclitaxel injection. Gastrointest Endosc, 2008, 67: 636-642.

[7] Oh HC, Seo DW, Song TJ, et al.Endoscopic ultrasonography-guided ethanol lavage with paclitaxel injection treats patients with pancreatic cysts. Gastroenterology,140:172-179.

[8] DiMaio CJ, DeWitt JM, Brugge WR. Ablation of pancreatic cystic lesions: the use of multiple endoscopic ultrasound-guided ethanol lavage sessions. Pancreas, 40: 664-668.

[9] Jurgensen C,Schuppan D,Neser F,et al.EUS-guided alcohol ablation of an insulinoma.Gastrointest Endosc,2006,63:1059-1062.

[10] Muscatiello N, Salcuni A, Macarini L, et al. Treatment of a pancreatic endocrine tumor by ethanol injection guided by endoscopic ultrasound. Endoscopy, 2008, 40:E258-E259.

[11] Wiersema MJ, Wiersema LM. Endosonography-guided celiac plexus neurolysis. Gastrointest Endosc, 1996, 44: 656-662.

[12] Michaels AJ, Draganov PV. Endoscopic ultrasonography guided celiac plexus neurolysis and celiac plexus block in the management of pain due to pancreatic cancer and chronic pancreatitis. World J Gastroenterol, 2007, 13: 3575-3580.

[13] Wyse JM, Carone M, Paquin SC, et al. Randomized, double-blind, controlled trial of early endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis to prevent pain progression in patients with newly diagnosed, painful, inoperable pancreatic cancer. J Clin Oncol, 29: 3541-3546.

[14] Syed AM, Puthawala AA, Neblett DL. Interstitial iodine-125 implant in the management of unresectable pancreatic carcinoma. Cancer, 1983, 52: 808-813.

[15] Peretz T, Nori D, Hilaris B, et al. Treatment of primary unresectable carcinoma of the pancreas with I-125 implantation. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1989, 17: 931-935.

[16] Sun S, Qingjie L, Qiyong G, et al. EUS-guided interstitial brachytherapy of the pancreas: a feasibility study. Gastrointest Endosc, 2005, 62: 775-779.

[17] Sun S, Xu H, Xin J, et al. Endoscopic ultrasound-guided interstitial brachytherapy of unresectable pancreatic cancer: results of a pilot trial. Endoscopy, 2006, 38: 399-403.

[18] Jin Z, Du Y, Li Z, et al. Endoscopic ultrasonography-guided interstitial implantation of iodine 125-seeds combined with chemotherapy in the treatment of unresectable pancreatic carcinoma: a prospective pilot study. Endoscopy, 2008, 40: 314-320.

[19] Chang KJ, Nguyen PT, Thompson JA, et al. Phase Ⅰ clinical trial of allogeneic mixed lymphocyte culture (cytoimplant) delivered by endoscopic ultrasound-guided fine-needle injection in patients with advanced pancreatic carcinoma. Cancer, 2000, 88: 1325-1335.

[20] Bhutani MS. Endoscopic ultrasound guided antitumor therapy. Endoscopy, 2003, 35: S54-S56.

[21] Schmidt T, Ziske C, Marten A, et al. Intratumoral immunization with tumor RNA-pulsed dendritic cells confers antitumor immunity in a C57BL/6 pancreatic murine tumor model. Cancer Res, 2003, 63:8962-8967.

[22] Irisawa A, Takagi T, Kanazawa M, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle injection of immature dendritic cells into advanced pancreatic cancer refractory to gemcitabine: a pilot study. Pancreas,2007, 35: 189-190.

[23] Hirooka Y,Itoh A,Kawashima H,et al.A combination therapy of gemcitabine with immunotherapy for patients with inoperable locally advanced pancreatic cancer.Pancreas,2009,38: e69-e74.

[24] Endo H, Saito T, Kenjo A, et al. Phase I trial of preoperative intratumoral injection of immature dendritic cells and OK-432 for resectable pancreatic cancer patients. J Hepatobiliary Pancreat Sci,2011,Dct 8.[Epub ahead of print]

[25] Hecht JR, Bedford R, Abbruzzese JL, et al. A phase I/II trial of intratumoral endoscopic ultrasound injection of ONYX-015 with intravenous gemcitabine in unresectable pancreatic carcinoma. Clin Cancer Res, 2003, 9: 555-561.

[26] Rasmussen H, Rasmussen C, Lempicki M, et al. TNFerade Biologic: preclinical toxicology of a novel adenovector with a radiation-inducible promoter, carrying the human tumor necrosis factor alpha gene. Cancer Gene Ther, 2002, 9: 951-957.

[27] Senzer N, Mani S, Rosemurgy A, et al. TNFerade biologic, an adenovector with a radiation-inducible promoter, carrying the human tumor necrosis factor alpha gene: a phase I study in patients with solid tumors. J Clin Oncol, 2004, 22: 592-601.

[28] Chang KJ, Lee JG, Holcombe RF, et al. Endoscopic ultrasound delivery of an antitumor agent to treat a case of pancreatic cancer. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol, 2008, 5: 107-111.

[29] Fisher WE. The promise of a personalized genomic approach to pancreatic cancer and why targeted therapies have missed the mark. World J Surg, 35:1766-1769.

[30] Sun S, Wang S, Ge N, et al. Endoscopic ultrasound-guided interstitial chemotherapy in the pancreas: results in a canine model. Endoscopy, 2007, 39: 530-534.

[31] Matthes K, Mino-Kenudson M, Sahani DV, et al. EUS-guided injection of paclitaxel (OncoGel) provides therapeutic drug concentrations in the porcine pancreas (with video). Gastrointest Endosc, 2007, 65: 448-453.

[32] Karaca C, Cizginer S, Konuk Y, et al. Feasibility of EUS-guided injection of irinotecan-loaded microspheres into the swine pancreas. Gastrointest Endosc, 73: 603-606.

[33] Goldberg SN, Mallery S, Gazelle GS, et al. EUS-guided radiofrequency ablation in the pancreas: results in a porcine model. Gastrointest Endosc, 1999, 50: 392-401.

[34] Carrara S, Arcidiacono PG, Albarello L, et al. Endoscopic ultrasound-guided application of a new hybrid cryotherm probe in porcine pancreas: a preliminary study. Endoscopy, 2008, 40:321-326.

[35] Chan HH, Nishioka NS, Mino M, et al. EUS-guided photodynamic therapy of the pancreas: a pilot study. Gastrointest Endosc, 2004, 59: 95-99.

[36] Yusuf TE, Matthes K, Brugge WR. EUS-guided photodynamic therapy with verteporfin for ablation of normal pancreatic tissue: a pilot study in a porcine model (with video). Gastrointest Endosc, 2008, 67: 957-961.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.04.022

200433 上海，第二军医大学长海医院消化内科

金震东，Email:zhendjin@126.com

2010-12-16)

(本文编辑：屠振兴)