双侧同时性原发性乳腺癌一例

张 敬， 钟 青， 赵长啸， 董 力， 任 毅

1 临床资料

患者，女性，33岁。因双乳肿块渐进性生长，偶有疼痛不适于2011年11月9日入院。患者于2011年5月起发现左乳下方一肿块，无疼痛及红肿，在外院拟诊为乳腺增生症，给予中成药祛瘀散结治疗。2个月后，患者发现右乳外上方也出现肿块，在外院继续予中成药治疗至2011年10月。入院后查体:双乳对称，乳房扁平，未见明显皮肤红肿，未见橘皮征及酒窝征，无乳头凹陷及溢液。左乳下方6点处乳晕区可触及一约3.0 cm×3.5 cm的肿块，质硬，边界不清，可推动，与皮肤无粘连，不伴乳头受牵，无红肿及皮温改变，无压痛，同侧腋窝未及肿大淋巴结。右乳外上10点距乳头约4 cm处可触及一约1.5 cm×2.0 cm的肿块，距其外上约1.0 cm处可触及一约1.0 cm×1.0 cm肿块，均质地较硬，界限不清，活动尚好，无皮肤粘连，无压痛，右侧腋窝未及肿大淋巴结。辅助检查:彩超示左乳中下乳晕处不均质回声包块，伴明显血流信号，后方回声衰减。右乳外上两枚低回声包块，纵横比均＞1，边缘不规整，伴有明显血流信号。双乳MR检查:双乳肿块增强后有明显强化，符合同时性双侧乳腺癌表现。因患者有保乳要求，于2011年11月12日行双乳肿块扩大切除术。术中快速冰冻切片检查诊断右乳为多灶性导管内癌，有无微小浸润不能确定，等待常规病理，切缘乳头端及下切缘见导管内癌成分;左乳为黏液腺癌，乳头端及内切缘见癌残留。遂行双乳残腔二次扩大切除，双乳均切至乳头处，快速病理仍提示切缘阳性。告知患者家属，其要求等待常规病理再行进一步治疗。2天后常规病理示:右乳为多灶性导管内癌，管外微浸润，切缘乳头端阳性;左乳为黏液腺癌伴导管内癌，管外微浸润，乳头端切缘阳性。与患者及家属沟通后，再行双侧乳癌改良根治术。术后病理示:右乳为多灶性导管内癌，管外微浸润，残腔旁见癌组织;组织学分级为Ⅱ级，淋巴结0/21枚癌转移;免疫组化示 ER(－)、PR(－)、Cerb-B2(+++)。左乳为黏液腺癌伴导管内癌，管外微浸润，组织学分级为Ⅱ级，腋淋巴结1/27枚癌转移;免疫组化示ER(++)、PR(－)、Cerb-B2(+)。患者术后恢复顺利，5天拔除双侧引流管，1周出院。考虑患者年龄＜35岁，且一侧乳癌较严重，于术后第12天行第一周期化疗。化疗方案为环磷酰胺(500 mg/m2)+表阿霉素(90 mg/m2)，化疗4周期，后序贯应用多西紫杉醇(90 mg/m2)4周期，目前化疗进行中。

2 讨论

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年上升趋势。临床上以单侧乳腺癌多见，双侧发生者较少［1］。双侧乳腺癌可分为以下3种情况:(1)两侧乳腺同时发生独立的原发病灶，此为同时性双侧原发性乳腺癌;(2)两侧乳腺相继发生的原发病灶，间隔时间超过6个月，此为异时性双侧原发性乳腺癌;(3)由一侧原发乳腺癌病灶转移至另一侧，可同时也可异时，此为转移性双侧乳腺癌。双侧原发性乳腺癌(bilareral primary breast carcinoma，BPBC)不包括转移性双侧乳腺癌，国内报道其占乳腺癌的1.8% ～7.7%，且大多为先后发生，同时发生者很少见［2］。BPBC的好发部位多集中于腺体丰富区域和导管集中区域，乳腺外上象限及乳晕区域最常见。另外，BPBC的家族遗传倾向较单侧乳腺癌为高［1］。

BPBC应视为两个孤立的肿瘤，其治疗原则与单侧乳腺癌相同，即根据每侧乳腺癌的临床分期选择不同的手术方式，再辅以放化疗及内分泌治疗。本例患者因有强烈的保乳要求，故先行保乳术，后发现切缘癌残留，再行双侧乳癌改良根治术。有研究认为，单侧乳腺癌和双侧原发性乳腺癌的总生存率和复发转移率无差异［3］，但也有认为双侧原发性乳腺癌的复发率要高于单侧，且预后更差［4］。笔者认为，预后主要还是取决于肿瘤的临床分期、分级及生物学行为。本例患者年龄＜35岁，且两侧病理类型及免疫组化均不一致，术后针对较严重的一侧患乳制定了辅助放化疗及内分泌治疗计划，化疗同时行FISH监测Herb-B2，如为阳性就加用曲妥珠单抗治疗，自化疗第5周期与多西紫杉醇同步应用。考虑患者左侧腋窝淋巴结一枚癌转移，建议行左侧全胸壁放疗，目前尚未实施。待放疗结束后，口服他莫昔芬，以改善预后。

［1］周玉玲.原发性同时性双侧乳腺癌的心理干预［J］.中国肿瘤外科杂志，2010，2(6):379-381.

［2］李树玲.乳腺肿瘤学［M］.第2版.北京:科学技术文献出版社，2007:514-517.

［3］Carmichael AR，Bendall S，Lockerbie L，et al.The long term outcome of synchronous bilateral breast cancer is worse than metachronous or unilateral tumours［J］.Eur J Surg Oncol，2002，28(4):388-391.

［4］Kollias J，Ellis IO，Elston CW，et al.Prognostic significance of synchronous and metachronous bilateral breast cancer［J］.World J Surg，2001，25(9):1117-1124.