结直肠癌肺转移的外科诊疗路径

张能冲， 赵 任

结直肠癌是最常见的消化道肿瘤之一。世界卫生组织国际癌症研究所(WHO/IARC)资料显示，2002年全球结直肠癌新发病例占全部癌症的9.4%，现存患者仅次于乳腺癌，约有280万。我国恶性肿瘤发病率中，结直肠癌列第五位［1-2］。近三十年来，我国结直肠癌的发病率和死亡率明显上升。据WHO资料显示，我国结直肠癌死亡率2005年比1991 年增加了 70.7%，年均增加 4.71%［3］。随着结直肠癌发病率的上升，其诊疗规则也正在发生变化。肺是继肝脏后最容易发生远处转移的脏器。现就结直肠癌肺转移的外科诊疗路径做一探讨。

1 结直肠癌肺转移概述

结直肠癌远处转移最常累及肝和肺，约20% ～54%的肿瘤患者会出现肺转移，有10%左右的结直肠癌根治术后患者会发生肺部转移。自1944年Blalock首次报道了结直肠癌肺转移灶切除术以来，目前已有大量研究证明转移灶的切除可显著提高患者生存率［4-5］。因此，在存在肺转移的结直肠癌病例的综合治疗中，肺转移灶的治疗已经成为不可忽视的一部分。结直肠癌的肺转移分为同时性肺转移和异时性肺转移。所谓同时性肺转移即在发现原发性结直肠癌的同时发现肺转移瘤，异时性肺转移即在原发性结直肠癌治疗完成后发现的肺转移瘤。肺转移瘤可单发，也可多发;可局限于单侧肺，也可累及双肺。肿瘤细胞的转移途径是绕道肝脏，经直肠静脉丛及椎骨静脉丛进入下腔静脉而流入肺部［6］。

2 结直肠癌肺转移的诊断

肺转移瘤的诊断主要根据病史及影像学表现。早期患者一般无明显症状，晚期肺转移患者可出现咳嗽、胸痛、咯血等症状，如肿瘤侵犯胸膜可出现胸腔积液。一般在体检时发现，常位于外周及胸膜下。

胸部X线摄片及CT是重要的筛查手段。胸片常表现为单肺或双肺单发或多发性结节或空洞，但一般仅有1.8% ～12.0%的肺部转移灶是可切除的［7］。CT多表现为粟粒样，单发或多发、大小不等、密度均匀、轮廓清楚的结节影，以中下肺为主。胸部CT易发现周边、直径3 mm以下的小病灶，特别是多发及较低位置的结节，并且可以确定解剖部位，检出率高于X线片［8］。因此，在2007年NCCN指南第一版，胸部CT已取代X线胸部摄片被推荐为结直肠癌术前分期的常规检查之一［9-10］。如X线平片及胸部CT均诊断困难，可行CT引导下经皮肺穿刺活检术，其特异性及敏感性均在90%以上［11-12］。近年来，随着对肺转移瘤生物学行为认识的提高及影像学技术的发展，正电子发射体层摄影术(positron emission computed tomography，PET)及正电子发射断层与计算机断层成像(PET-CT)已被广泛运用于临床，使得肺转移瘤的诊断率有了明显提高，Bamba等［13］报道，PET-CT对肺转移瘤诊断的特异性高达99.1%，特别是大于9 mm的结节，但由于费用较高，不推荐作为结直肠癌术后常规检查。

3 结直肠癌肺转移的治疗

目前对结直肠癌肺转移的治疗有手术切除(包括传统手术和胸腔镜手术)、射频消融及化疗等。随着对结直肠癌肺转移认识的深入和治疗技术的发展，如今的外科手术治疗已广泛开展，术后的5年生存率有明显的提高［14-15］。目前，国内外已对结直肠癌肺转移瘤手术适应证达成了基本共识［16-19］，即:(1)原发肿瘤已行或能行根治性切除(R0)，无局部复发;(2)所有肺转移瘤能完整切除，且术后肺功能能维持正常生活;(3)无肺外转移灶;(4)患者心肺储备及全身情况能耐受手术;(5)无其他有效的全身治疗方法。

3.1 手术治疗 手术治疗分为传统开胸手术和胸腔镜手术(video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS)。传统手术方式有:胸骨正中切开术、后外侧胸廓切开术及横断胸骨双侧前胸切开术。根据手术的切除范围又可分为:肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除和全肺切除。(1)胸骨正中切开术，即自胸骨上切迹向左或向右沿胸骨体一侧行弧形切口，下至剑突下4 cm。沿胸骨正中线切开骨膜并剥离后方结缔组织后在正中线劈开胸骨。此术式可一期探查双侧胸腔，发现其他未能查出的转移灶，术后不适感较轻，但不易清除后侧及内侧病灶。胸骨肿瘤放化疗患者因伤口愈合差，是此术的绝对禁忌证，相对禁忌证包括肥胖和胸壁受侵。此术的常见并发症包括呼吸功能不全、出血、脓胸、膈神经麻痹、喉返神经麻痹等。(2)后外侧胸廓切开术，即于患侧背部肩胛骨内侧缘和脊柱中线绕过肩胛下角，外前至腋前线作S形切口，逐层分离，选择合适的肋间进胸。此术式可良好暴露单侧胸腔，但单次手术仅能探查单侧胸腔，且术后患者疼痛明显。常见并发症包括出血、支气管胸膜瘘、膈神经麻痹等。(3)横断胸骨双侧前胸切开术，即延双侧乳房下缘作弧形切口，横断胸骨，延双侧第3或第4肋间进胸。此术是治疗双侧肺转移瘤有效的方法，但此术切口大，术后疼痛明显。(4)VATS，相比于传统手术，VATS一般仅需3个1.0～1.5 cm 的操作孔，由于创伤小，术后患者恢复快，出血量少等优势正被逐渐推广。手术方式的选择应根据转移瘤的大小、位置、数量等，并应遵循完整切除转移瘤并尽可能保留残余肺功能的手术原则。近年来，一些医学中心回顾性分析传统开胸手术与胸腔镜手术两者的长期生存率，虽未显示明显统计学差异，但VATS术后5年生存率高达 60.8%［20-22］。

3.2 其他治疗 主要包括射频消融及化疗等。射频消融术适用于年龄偏大，合并心血管疾病，无法耐受手术者，气胸是其主要术后并发症［23］。化疗则常作为术前或术后的辅助治疗，Matsuda等［24］研究表明CPT-11及S-1联合化疗对结肠癌肺转移的治疗安全有效。

4 结直肠癌肺转移的预后及影响因素

从肿瘤分期上看，结直肠癌肺转移患者已属Ⅳ期结直肠癌，其5年生存率仅有约8%，预后不佳［25］。外科手术治疗是延长生存期的有效治疗方法，其影响预后的因素有很多，主要包括:(1)术前血清CEA水平。多篇文献报道术前血清CEA水平正常患者的术后5年生存率明显高于术前血清CEA 升高者［26-30］;(2)无瘤间期(disease-free interval，DFI)，即结直肠癌根治术至肺转移瘤切除术之间的时间间隔。DFI越短患者预后越差［28］;(3)胸内淋巴结转移。有肺门和(或)纵隔淋巴结转移患者长期生存率明显降低［27-28］;(4)肺转移瘤的数量及大小。单发肺转移瘤患者预后明显好于多发患者［29-32］，转移瘤的大小对预后的影响目前尚有争议［29，31］;(5)肺转移瘤切除的根治性。另外，结直肠癌肺转移的预后还与患者的年龄、性别、肿瘤分期、同期或分期切除等因素有关。

综上所述，积极的外科治疗适用于部分有选择的结直肠癌肺转移病例，可以延长患者生存期，提高生活质量。治疗的关键在于早期诊断并予以最优的治疗方案。

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