胰岛素泵在糖尿病治疗中的应用

施俊 邓燕妮 张荷

(南京军区杭州疗养院海勤疗养区，310002)

1 胰岛素泵的介绍

1.1 原理与构造 胰岛素泵由3个部件组成：泵主机、小注射器和与之相连的输液管。输液管前端有一引导针扎入皮下，泵由电池驱动马达推动小注射器的活塞将胰岛素注入体内。使用者按要求设置不同的剂量存入泵的微处理器中，胰岛素注射量由微处理器控制，一般设置为基础量和餐前大剂量两种，以使全天血糖控制在理想水平。根据胰岛素泵结构分为闭环式和开环式两种，理想的胰岛素输注系统应该由血糖感应器、反馈调节系统、胰岛素输注器三部分组成，称为闭环系统。感应器感知血糖，胰岛素泵根据血糖来决定胰岛素输注量，由反馈调节系统接受血糖感应器传递的信号，不断调节泵出胰岛素的量，从而将血糖控制在一个稳定的范围内，故闭环系统是理想的“人工胰岛”，但由于闭环式装置结构复杂、便携性差、费用高，所以现阶段国内外临床应用主要为可携带的开环式，但闭环系统，尤其是置入式闭环系统应该是未来的发展方向。在开环式胰岛素泵中有一个精密的机械泵，由微型马达驱动齿轮推动一个注满了胰岛素的注射器推柄，经皮下埋置的导管昼夜不停地输出胰岛素，用可调程序的微型电子计算机控制胰岛素的输注。根据胰岛素泵所放置的部位分为体外泵和置入泵(IIP)，现在体外泵的体积已经很小，但仍然存在一些不便之处，而IIP在一定程度上解决了体外泵的不足，其释放的胰岛素吸收更类似于生理状态，具有更好的发展前景。

1.2 适应证 1型糖尿病患者；妊娠糖尿病患者或糖尿病合并妊娠者；2型糖尿病患者合并口服降糖药无效者；急性并发症期和各种慢性并发症的初期；难以控制的高血糖、反复发生的高血糖和低血糖交替现象；存在其他应激状态如感染、外伤及围手术期等；其他内分泌疾病合并糖尿病者，如库欣综合征、肢端肥大症等；生活极不规律的各种不同职业的糖尿病患者[2]。

2 置泵方法

2.1 置泵前与患者沟通 胰岛素泵为新型仪器，大多数患者存在不同程度的紧张和顾虑，要耐心做好解释工作，让患者正确认识装泵的目的和意义，有条件可提供相关资料及创造机会使其与治疗成功的患者交流，有利于配合治疗和血糖监测。做好糖尿病宣教，使患者掌握低血糖防治知识。

2.2 胰岛素的准备 选用速效或短效胰岛素，注射前应提前将胰岛素从储存冰箱中取出，室温下放置0.5 h以上，防止胰岛素受热产生气泡，影响泵的正常工作。抽好胰岛素的空针应排尽空气，不要摇动空针，以免产生气泡。

2.3 设定参数 设定胰岛素泵的各项参数，包括时间、基础输注量等。

2.4 选择皮下埋注部位 可选择上臂前外侧、腹部、臀部、大腿前外侧。其中腹部最常用，因腹部较其他部位吸收更快更稳定，减少血糖波动，操作方便且脂肪较厚不易损伤患者。应注意输注部位避开脐周5 cm内、腰带、衣裤边线处等经常摩擦或挤压处，输注导管应横出、弯曲后再固定一次。

2.5 胰岛素泵注射针头置入 消毒局部皮肤，一手拇指和食指提起皮肤捏紧，一手持辅助进针器45°进针，迅速将针插入皮下，用护肤膜固定好针头。2.6 置泵后的管理

2.6.1 密切观察有无低血糖反应 尤其是带泵后的1周内为胰岛素剂量调整期，容易发生低血糖，应详细向患者叙述有关低血糖的症状及处理措施[3]。

2.6.2 置泵后血糖监测 前3 d常规监测8次血糖(三餐前、三餐后2 h、睡觉前、凌晨3点)，血糖平稳后可减少监测次数。

2.6.3 妥善放置胰岛素泵 根据患者情况将泵放于口袋或挂在身上、系在皮带夹，睡觉时放在身旁或枕下，用携泵器戴在胳膊上，用皮带夹夹在床单或毯子上，保持连接，避免受压或摔地。

3 胰岛素的选择

胰岛素泵模拟生理胰岛素释放，理论上选择与人体生理分泌相同的人胰岛素较为合理。但与生理情况不同的是，胰岛素泵是将胰岛素注入皮下，经过吸收后进入血液循环，并不直接经过肝脏代谢。用于胰岛素泵的胰岛素进入血液循环的时间越短越接近生理状态，更有利于根据血糖进行快速调节胰岛素剂量，因此，用于胰岛素泵的胰岛素应选择短效或速效胰岛素，而中效或长效胰岛素吸收缓慢，不适用于胰岛素泵治疗。实践证明，速效胰岛素较短效胰岛素更适用于胰岛素泵。速效胰岛素即人胰岛素类似物，由于其药代动力学特点与进餐后人体内源性胰岛素分泌十分相似，能够很好地控制餐后血糖而且不容易发生低血糖。

4 剂量的设定

4.1 总量 全天胰岛素总量＝体质量(kg)×0.44，治疗开始时以0.44 U/kg计算较安全，后可根据血糖值逐渐增量。

4.2 基础量 全天基础量＝全天胰岛素总量×50%，可根据患者一天血糖波动情况，分2～5段设置。合理基础量的评估：若基础量合理则推迟进食时间后血糖值无明显波动。

4.3 餐前大剂量(BOLUS值) 餐前大剂量＝全天胰岛素总量×50%÷3，可根据餐后血糖、所进食的食物等来调整。

4.4 调整胰岛素量 带泵后测血糖值，若不理想，则需追加补充量。胰岛素敏感指数(ISF)＝1 500÷18÷全天胰岛素总量。胰岛素追加剂量＝(实际血糖－目标血糖)÷ISF。此举是适用于调节餐前过高或过低血糖时三餐前大剂量；纠正餐后高血糖。

5 常见问题和处理

5.1 报警 常见原因：低电量、低药量、管路阻塞、针头脱出等。解决方法：及时更换电池、胰岛素、输液管、输注部位等。

5.2 疼痛 患者诉针眼处疼痛时，首先检查输注部位有无红肿、水泡，针头是否移位或脱出，如有异常及时更换部位。定时更换透明敷贴，保持周围皮肤的清洁、干燥。且输注管为一次性使用，切不可使用第二次，每天观察针头埋置部位有无红肿、钝痛，防止皮下硬结或脂肪萎缩。

5.3 洗澡 目前，除国产的圣唐胰岛素泵没有防水性能外，一般的胰岛素泵防水指标达到IP×7，即可将泵置于1 m的深水中30 min，而不影响其输注功能。但通常我们不建议患者戴泵洗澡，因水温过高易破坏胰岛素稳定性。如确实要洗澡，则摘下胰岛素泵，待洗完澡后重新安装。

5.4 低血糖 主要与患者运动增加、食物摄入减少、饮酒等原因有关，如餐前大剂量输注后未及时进餐，应即刻停止泵运作，并让患者进餐。如排除其他因素，说明胰岛素剂量过大，予相应的时段减量设置。

5.5 高血糖 检查是否存在储液器药量用尽、输液管扭曲阻塞、针头脱出、胰岛素混浊或过期(效力丧失)等情况，采取更换措施。如排除其他因素，说明胰岛素剂量过小，予相应的时段加量设置。

5.6 脆性糖尿病 患者血糖非常容易波动，较难调整基础率与餐前量。可从最低剂量开始，逐步调整，先使血糖保持在正常稍高水平，避免低血糖发生。在血糖控制较稳定后，逐步加大基础量及餐前量。而且加大的幅度不要公式化，应根据患者个体差异来决定，诸如体型胖瘦、胰岛素水平、平素饮食等，这样可使脆性糖尿病患者血糖达到一个较佳水平。

5.7 特殊检查 病人做CT、MRI等放射性检查前，需摘下胰岛素泵，以免强磁场损害其马达部件，导致输注过量，病人出现严重低血糖。此时，胰岛素泵通常不会报警。

5.8 带泵旅行 告知患者外出旅行时一定要带上备用电池、胰岛素、胰岛素泵及血糖仪，并带上输注管路或胰岛素笔，以备使用。如果是乘飞机旅行，要确保这些装置随身携带，旅行要跨时区的话一定要把泵上的时间作相应的调整，必要时可携带一份医师证明以防通不过金属检验[4]。

6 优缺点

6.1 优点 ①体积小，操作方便，减少患者多次注射的痛苦，能使血糖有效控制在正常范围，是糖尿病强化治疗的最佳方式，提高了患者接受胰岛素治疗的依从性，改善了患者的生活质量，有效预防和延缓各种并发症的发生[5]。②根据每日摄入食物的量、种类和时间随时调整剂量，同时根据患者的运动量、运动强度、运动时间及工作计划等不同时段设定多个基础量，避免了夜间低血糖、运动低血糖、黎明现象及Somogyi现象发生，使血糖控制在理想范围，从而改善患者的生活质量。③既能控制基础血糖，又能有效控制餐后血糖，使患者能正常参与社交活动，恢复正常工作和生活能力，增强自信心，提高生活质量。

6.2 缺点 主要副作用是低血糖，但低血糖引起的死亡、心肌梗死及脑卒中概率与常规治疗组相同。因此如存在不自知的低血糖，或反复严重的低血糖反应，需应用β-受体阻滞剂，同时又有大量饮酒习惯的患者应慎用或禁用强化治疗。强化治疗的另一不利之处为体质量增加，肥胖的风险增加33%。强化治疗的早期会使伴有增殖性或严重的非增殖性视网膜病变的患者病变加重，需眼科医生密切随访。故推荐大多数1型糖尿病患者在密切监测的情况下进行强化治疗，使其血糖安全地达到或接近正常水平。但对13岁以下的患者，或伴有严重并发症如终末期肾脏病、心脑血管病患者使用强化治疗风险效益比将会增加，这种情况不宜采用强化胰岛素治疗[6]。

7 讨论

胰岛素泵输注胰岛素的方式是目前最符合人体生理分泌节律的胰岛素治疗手段，通过24 h不断输入胰岛素，有效、安全维持全天血糖稳定，对预防和延缓糖尿病慢性并发症具有重要意义。

[1]吴锦丹，徐小华，高谷，等.速效胰岛素类似物与人胰岛素在2型糖尿病胰岛素泵中应用的比较[J].医学研究生学报，2009，22(12)：1296-1299.

[2]孟祥伟.浅谈胰岛素泵的应用及护理[J].黑龙江科技信息，2010(29)：77.

[3]孟丽华.浅谈胰岛素泵的应用及护理[J].中国民族民间医药，2009，18(19)：155-156.

[4]王慧丽，刘玲玲.胰岛素泵治疗20例老年糖尿病的观察与护理[J].新疆医学，2007，37(2)：133-134.

[5]Hammond P，Liebl A，Grunder S.International survey of insulin pump users：Impact of continuous subcutaneous insulin infusion therapy on glucose control and quality of life[J].Prim Care Diabetes，2007，1(3)：143-146.

[6]王淑雅，任秋芳.胰岛素泵治疗糖尿病合并脑血管病临床观察[J].中国现代医生，2007，45(10)：62-63.