高龄患者ERCP诊疗的临床价值及安全性分析

赖永威 黄建伟

·短篇论著·

高龄患者ERCP诊疗的临床价值及安全性分析

赖永威 黄建伟

治疗性ERCP具有术后恢复快、创伤小等优点，作为一种微创性治疗方法对胆胰疾病的诊疗具有重要意义[1]。由于我国逐渐步入老龄化社会，胆胰疾病老年患者越来越多。因老年患者多有伴发症，治疗性ERCP能否在高龄患者中推广困扰着临床医师[2]。本研究回顾性分析82例高龄患者治疗性ERCP资料，旨在探讨其在治疗高龄患者胆胰疾病中的临床价值和安全性。

一、对象与方法

1．研究对象：选取2005年1月到2011年12月广州市第十二人民医院收治的胆胰疾病并行ERCP治疗患者168例。纳入标准：总胆管结石、胰腺肿瘤、胆管肿瘤、壶腹部肿瘤、压迫总胆管的恶性淋巴瘤患者。排除标准：上消化道狭窄、梗阻，估计不能抵达十二指肠降段者；心肺功能不全等ERCP禁忌者；非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期患者。根据年龄≥70岁，将168例患者分为高龄组和非高龄组。

2．治疗性ERCP操作：患者术前禁食8 h以上，并行碘过敏试验。术前肌内注射地西泮10 mg、丁溴东莨菪碱20 mg和哌替啶50 mg(剂量根据患者全身情况调整)。采用Olympus公司CLV-U40型电子十二指肠镜。选择性插管成功后使用碘普罗胺(优维显)造影，明确胆管病变性质及梗阻原因，根据不同的情况行相应治疗。直径在1.0 cm以下胆总管结石采用网篮或气囊取石；直径在1.0 cm以上胆总管结石采用碎石网篮碎石后再用网篮或气囊逐一取出结石碎块。胆总管末段或乳头良性狭窄者行乳头括约肌切开术(EST)保证胆管引流通畅，如狭窄明显可置入胆管内支架引流；恶性胆管梗阻者置入支架引流，肝门胆管癌可行双支架引流；十二指肠乳头壶腹部肿瘤取多处活检送病理，选择置入内支架或手术治疗；慢性胰腺炎伴胰管狭窄行胰管造影确定胰管狭窄或胰管内结石，行胰管内取石或胰管支架引流。操作后为防止胆管内残留结石或乳头水肿而导致胆汁引流不畅，可放置鼻胆管引流及胆管内支架引流。

术后严密观察腹痛、生命体征变化等情况，术后3 h以及次日清晨检测血淀粉酶和白细胞计数，禁食(不禁水)48 h，常规输液并使用抗生素预防感染，对检查中反复插管或胰管显影者，加用生长抑素预防胰腺炎。

3．统计学处理：应用SPSS11.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

二、结果

1．高龄组与非高龄组的一般情况比较：高龄组患者82例，其中男性43名,女性39名，男女比例1.1∶1，年龄70～90岁，平均76岁；非高龄组患者86例，男性46名,女性40名，年龄41～69岁，平均52岁。行治疗性ERCP的原发疾病为胆胰系统结石者，高龄组52例(63.4%)，非高龄组71例(82.6%)；为胰腺或胆道恶性肿瘤者，高龄组30例(36.6%)，非高龄组15例(17.4%)。老年组胰腺或胆道恶性肿瘤发生率显著高于非老年组(P<0.05)。

2．高龄组与非高龄组ERCP治疗成功率比较：以取出结石或建立胆胰管引流为治疗成功。高龄组胆总管结石ERCP一次即成功清除40例，重复ERCP治疗后成功清除10例，总治疗成功率达96.2%(50/52)；2例插管未成功，其中1例转手术治疗，1例继续非手术治疗。非高龄组胆总管结石ERCP一次成功清除60例,重复ERCP后成功清除7例，总治疗成功率94.4%(67/71例)；4例插管未成功，其中3例转手术治疗，1例继续非手术治疗。两组间差异无统计学意义(P>0.05)。高龄组胆胰恶性肿瘤治疗成功率76.7%(23/30)，非高龄组80.0%(12/15)，两组差异亦无统计学意义(P>0.05)。

3．高龄组与非高龄组并发症发生率比较： 11例患者在ERCP术中、术后发生并发症，总发生率为6.5%。高龄组发生并发症5例(6.1%)，其中4例为术后胰腺炎，1例为贲门黏膜撕裂出血，经积极止血、对症治疗后均治愈。非高龄组发生并发症6例(7.0%)，均为术后胰腺炎，对症治疗3～5 d后均恢复正常，两组并发症发生率无明显差异。两组均无死亡病例。

讨论由于老年人的生理和病理特点，尤其是危重症患者，其胆胰疾病的外科手术治疗存在创伤大、并发症多、费用高等问题。近几十年来治疗性内镜技术不断发展，已成为诊治胆胰疾病的首选方法[1]。但高龄患者凝血功能较年青患者差，且多合并高血压、糖尿病、动脉硬化等容易导致术后出血的危险因素[2-3]，因此很多人对高龄患者是否适用ERCP存有疑虑。

本研究结果显示，高龄胆总管结石患者行治疗性ERCP总成功率达96%，与非高龄患者无统计学差异。但高龄患者第一次取石成功率略低于非高龄组，分析原因可能与这些患者不能耐受长时间操作的缘故。对于恶性肿瘤所致的胆道梗阻，本组高龄患者在ERCP治疗后6个月内均存活，有3位存活超过18个月，证实在ERCP缓解治疗后肿瘤患者不但提高了生活质量[4-5]，还可获得良好预后。

ERCP的并发症主要为胰腺炎、出血、十二指肠穿孔、胆道感染以及心肺功能不全，发生率为5%～10%，并发症的发生与操作过程以及患者自身状况有关。本组94%高龄患者可以承受治疗过程，只有6.1%发生术后并发症，无死亡病例，低于李祥兵等[6]报道10%和袁胜忠等[1]报道16%的病死率。本组高龄患者ERCP术后并发症以胰腺炎多见，但较为轻微，对症处理3～5 d即可痊愈，不会危及生命,与Vandervoort等[7]报道结果一致。表明在没有禁忌证和ERCP操作者技术水平有保障的前提下，高龄患者是完全可以承受ERCP诊治过程的。

[1] 袁胜忠，王仲君，沈强. ERCP治疗70岁以上老年人胆道疾病的临床价值. 中华胰腺病杂志，2009,9:92-94.

[2] 张啸.ERCP的难点及其对策.浙江医学，2011,33：963-964.

[3] 刘博，徐海栋，李兆申.诊断性ERCP临床应用进展.中华消化内镜杂志，2004,21：143-144.

[4] 芶欣，黄建钊，石承先，等.ERCP下内支撑术治疗胆道恶性梗阻的价值.贵州医药，2011,35：508-510.

[5] Ngnyen K,Sing JT Jr. Review of endoscopic techniques in the diagnosis and management of cholangiocarcinoma.World J Gastroenterol，2008,14：2995-2999.

[6] 李祥兵,贾国法，朱良松，等.70岁以上老年患者治疗性ERCP安全性探讨.胃肠病学和肝病学杂志，2010,19：374-375.

[7] Vandervoort J, Soetikno RM, Tham TC, et al. Risk factors for complications after performance of ERCP. Gastrointest Endosc，2002,56：652-656.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.03.017

517000 广东，广东省河源市人民医院消化内科(赖永威)；广州市第十二人民医院消化内科(黄建伟)

赖永威，Email:gzjialin@hotmial.com

2012-01-12)

(本文编辑：吕芳萍)