南方某城市不同医疗保险政策对医疗服务的影响分析

谭宇， 熊光练

医疗保障制度是我国社会保障制度的重要组成部分，关系到亿万人民健康素质的提高。1996年7月1日，南方某市实行“统帐结合”医疗保障制度以后，参保人数快速递增，2010年该市参保人口已经突破千万，医疗保险基金基本实现了“收支平衡、略有结余”［1］。在2007年9月1日正式实施了少儿医保政策，目前该市主要有综合医保、住院医保、农民工医保、少儿医保4种保险政策，如何让更多的人参加医疗保险，提高人民的健康素质，合理地控制医疗费用，让卫生资源更合理的分布和应用就成为了工作的重点。

1 资料与方法

1.1 资料来源

所用数据来自南方某市医保局2003～2010年医疗消费服务资料。

1.2 研究方法

运用Excel 2003建立数据库，运用SPSS 13.0对指标经行统计分析。人均次数＝总人次数/参保人数，人均药品费用＝药品费用/参保人数，人均诊疗费用＝诊疗费用/参保人数，均次药品费用＝药品费用/总人次数，均次诊疗费用＝诊疗费用/人次总数。采用描述性统计方法对不同医保患者的门诊医疗费用和住院医疗费用及其构成进行描述。

2 结果

2.1 人口学特征

2003～2010年度南方某市参保总人数从1 667 002人增加至13 730 346人，呈逐年增长趋势，年平均增长率为87.79%。参保人群中，男性多于女性，男、女性别比例为1.081∶1；参保人群的年龄中位数为25.09岁，均数为26.67岁。

2.2 参保类型情况

南方某市现行主要有综合医保、住院医保、农民工医保、少儿医保4种参保类型。4种参保类型的人口数及其构成比见表1；各参保类型医疗服务费用见表2。

表1 2003～2010年度南方某市各参保类型的构成比情况 n，%

表2 2003～2010年度南方某市各参保类型医疗费用情况 万元

2.3 各参保类型门诊医疗服务差异比较

将门诊费用分成总药品费用、总诊疗费用两部分，门诊总药品费用398 313.80万元（占门诊医疗费用的49.31%）、门诊总诊疗费用409 363.50万元（占门诊医疗费用的50.69%）。门诊医疗服务各项指标中，综合医保均较其他医保类型高，农民工医保的人均指标和次均指标较其他医保类型低。详见表3。统计发现：各医保类型门诊药品费用占门诊医疗费用的百分比分别为：综合医保51.63%、少儿医保62.06%、住院医保44.26%、农民工医保44.65%。

2.4 各参保类型住院医疗服务差异比较

住院医疗费用由药品费用225 755.23万元 （占住院总费用的31.75%）和总诊疗费用485 240.70万元（占住院总费用的68.25%）。住院医疗服务各项指标中，综合医保均较其他医保类型高，农民工医保、少儿医保的各项指标较低。见表4。住院医疗服务各项指标中，住院医疗服务中各医保类型药品费用均值占其住院医疗费用的比例为：综合医保32.22%、住院医保33.53%、农民工医保27.91%、少儿医保29.57%。

表3 2003～2010年度各参保类型门诊医疗服务利用各项指标平均值

表4 2003～2010年度各参保类型住院医疗服务利用各项指标平均值

3 讨论

3.1 总体趋势

从2003～2010年参保总人数逐年增加，各参保类型人数、医疗服务费用总体上也都呈增长的趋势，尤其是农民工医保参保人数增长迅速。这是因为2003年南方某市社会医疗保险政策再次调整，降低了农民工医保的参保费用和企业承担的比例，该市的外来务工人员数量庞大，所以对医疗保险服务需求量大。在门诊、住院医疗服务的人均次数上，综合医保都远高于其他3种医保类型，说明综合医保患者享受到更多的医疗服务。

3.2 各医保类型费用差异的原因探讨

3.2.1 综合医保 在门诊、住院医疗服务各项指标的比较中，综合医保总体上远高于其他3种医疗保险类型。在门诊医疗服务中，药品费用所占的比例较高（门诊药品费用占门诊医疗费用的百分比分别为综合医保51.63%、少儿医保62.06%、住院医保44.26%、农民工医保44.65%）。说明综合医保患者门诊医疗服务中接受了更多的药物治疗和诊疗服务，产生了更多的医疗费用。分析原因主要有以下几点：①综合医保主要是针对南方某市户籍的人口（主要包括具有南方某市常住户口的在职职工和退休人员）［1］，该市本地参保者经济条件较好，参保人群对医疗服务的需求较高［2］。②综合医保参保费用较高，划入个人账户的费用比例较高，对农村城市化人员和灵活就业人员政府每年给予200元财政补贴；综合医保对门诊医疗报销不设封顶线，住院费用报销比例达到90%。较好的经济条件和医保政策是导致综合医保患者医疗消费费用较高的主要原因［3］，它甚至会诱导患者的过度需求和医务工作者实施更多的医疗服务。

3.2.2 农民工医保 农民工医保的的人均指标、次均指标、人均次数均比较低。说明农民工医保患者在医疗服务中人均接受的药品治疗、检查治疗较综合医保低。分析原因主要有以下几点：①农民工医保主要针对非该市户籍的务工人员，这是一个以青壮年为主且收入相对较低的群体。大部分农民工处于青壮年期，患严重慢性病的比例较低，农民工的健康意识较差，对医疗保险的了解较少［4］。②农民工医保的缴费比例较低，农民工医保患者受到报销比例、医保药品目录、到定点医疗机构就医的时间耗费限制，以及定点医疗机构的服务水平的限制。这些因素都制约了农民工的医疗服务需求，所以农民工医保医疗服务消费较低。

3.2.3 少儿医保 少儿医保是南方某市2007年9月1日开始正式实施的一项政策，主要针对少年儿童这一人群，少儿医保住院医疗服务的人均次数（0.05次）、门诊人均次数（2.003次）在4种医保类型中较高，这说明少儿医保患者对医疗服务资源有较充分的应用。分析认为，在这一人群中，患病率较高，并且患病者会得到家长的重视而及时就医［5］；同时，通过比较发现，少儿医保的门诊药品费用所占比例最高（达到62.06%），说明在少儿医保门诊医疗服务中，要适当控制药物费用的比例，这将有利于控制总体费用。少儿医保患者在患病后更倾向于选择住院医疗服务。

3.2.4 住院医保 住院医保最初主要针对具有南方某市暂住户口的职工和领取失业救济金的失业人员，住院医保的缴费比例较综合医保低，门诊服务受到800元的封顶限制，故住院医保的医疗费用也是远低于综合医保的，所以住院医疗服务在门诊中的各项费用与农民工医保接近。住院医保主要为参保人员提供住院医疗服务，而在住院医疗费用中，次均诊疗、药品费用与综合医保接近。

3.3 建议

在门诊、住院医疗服务中，综合医保参保者的医疗服务费用十分突出，因此，应该重点采取措施控制综合医保患者的医疗服务费用。在门诊医疗服务中，要重点控制综合医保、少儿医保过高的药品费用，加强对医务工作者的监督，防止诱导病人在诊疗中消费过多的药品［6］。在农民工医保中，要提高农民工医保参保者对医疗服务的使用，通过增加更多的定点医疗机构方便就医、提高定点医疗机构的服务水平、提高农民工医保的报销比例、提高农民工对医疗保险政策的了解，以增加农民工医保政策为农民工服务的能力。

［1］沈华亮.对深圳职工基本医疗保险若干政策的探讨［J］.中国卫生事业管理，2001，17（6）：344－346.

［2］严吉祥，江捍平，陈广钦，等.深圳市居民医疗服务需求、利用及影响因素分析［J］.中国社会医学杂志，2007，24（3）：193－195.

［3］江捍平，张丹，罗乐宣，等.深圳市参加医疗保险的劳务工卫生服务需求、利用及影响因素研究［J］.中国卫生事业管理，2007，（5）：311－313.

［4］石宏伟，于红.农民工医疗保险模式分析：基于北京、厦门、深圳、镇江、上海五城市的政策比较［J］.中国卫生经济，2010，29（7）：17－19.

［5］许赛男，熊光练，赵金辉.门诊医保患者就诊流向与费用分析［J］.中国社会医学杂志，2011，28（2）：131－132.

［6］姚岚，陈启鸿，陈迎春，等.社区卫生医疗服务与城镇职工基本医疗保险的政策效应分析［J］.中国全科医学，2002，5（1）：43－44.