珠海市围产儿出生缺陷危险因素及干预措施研究

张燕， 赵静， 胡翀， 张红忠， 曾淑萍， 李文典， 梁雄， 谭晓燕，黄辉文， 金正平， 戚小兵

出生缺陷是影响人口素质的主要原因，也是围产儿死亡的主要原因之一，存活者也多存在不同程度的功能障碍，给社会和家庭带来沉重的负担，成为当今世界各国引为重视的公共卫生问题。为了解珠海市围产儿出生缺陷发生的基本情况，调查可疑危险因素，实施综合干预措施并评估其干预效果，达到提高出生人口素质的目的，本文对珠海市2006年10月～2010年9月出生缺陷资料进行分析研究，对先天畸形儿的双亲进行了病例对照研究，调查其危险因素，并对综合干预措施的效果进行了对比评估。

1 资料与方法

1.1 资料来源

1.1.1 监测资料与病例选择 病例和对照的资料均来自2006年10月1日～2010年9月30日在珠海市全市35家监测医院出生的孕满28周至生后7天内的围产儿（包括死胎死产），其中以发现的381例缺陷儿为病例组，按照以下标准选取381例正常儿作为对照组：性别相同；出生地为同一个社区（镇）或乡；母亲本次妊娠时间前后相差在1个月以内；母亲年龄相差在5岁以内；父母均在当地居住2年以上。通过查阅孕母的产科病历，以获得围产儿与其母亲孕期的客观量化指标。

1.1.2 干预措施效果资料 2006年10月1日～2008年9月30日的为干预前资料，2008年10月1日～2010年9月30日的为实施综合干预措施后资料，将两者相互比较进行效果评价。

1.2 研究方法

1.2.1 出生缺陷监测方法 按《中国妇幼卫生监测工作手册》中的“中国出生缺陷医院监测方案”，采用医院为基础的监测方法［1］。各监测医院确定1名受过培训的专人负责填写《围产儿出生缺陷登记卡》，每季汇总填写“围产儿数季报表”，上述报表核实后上报市妇幼保健院。

1.2.2 出生缺陷的诊断方法和标准 依据《中国妇幼卫生监测工作手册》中“23种主要先天缺陷统计标准”和“主要出生缺陷诊断标准”对出生缺陷进行诊断。

1.2.3 调查方法 设计围产儿情况调查表，调查员均经过专门、严格、统一的培训。调查员凭“出生缺陷儿监测登记表”发现出生缺陷儿，到其出生医院查阅病历，将其病历中与调查内容相关的资料填写在调查表上，同时按上述对照条件随机选取正常围产儿的病历。随后，根据病历上所提供的住址、电话对缺陷儿和正常围产儿进行入户调查或电话调查。本次调查采用单盲法，按统一要求、统一方法，专人负责，认真逐项询问调查对象并核实，填写调查表内容。凡调查回答与住院病历记录不符合时，应重新核实并予以修正，减少信息偏倚。

1.2.4 调查内容 调查表分为3部分：围产儿基本情况、父母亲一般情况、母亲孕期情况。包括备查项目和40项分析项目，具体为：①围产儿基本情况：出生日期、性别、胎龄、胎数、出生体质量、缺陷或无或类型、诊断依据、确诊时间和转归等；②父母亲一般情况：民族、生育年龄、工种及从事该工种时间、文化程度、家庭收入情况、毒物和噪声接触情况、吸烟饮酒情况、是否近亲婚配；③母亲孕期情况：妊娠次数、产次、流产史、流产次数、妊娠并发证、生产畸胎史、避孕药使用史、孕期营养情况、孕期情绪情况、孕期体力劳动情况、感冒、发烧、用药、是否接触射线、化学制剂、是否感染病毒等及事件发生的时间。

1.2.5 出生缺陷干预方法 综合干预采用前瞻性研究，开展三级预防措施。①推广一级预防措施：在珠海市全市3个婚检医学门诊中，发放宣传手册，定期开展健康课堂，对患有遗传性疾病的新婚夫妇进行正确的婚育指导；在婚龄青年中开展精液检查分析，及早发现异常，进行诊疗；在全市婚检医学门诊、产前门诊中对孕前、孕早期妇女口服叶酸进行干预性用药，预防神经管畸形；加强孕产期保健的管理，指导营养素的添加；严格控制孕期用药，教育新婚及准备生育妇女禁烟戒酒，远离毒品。②实施二级预防措施：由市妇幼保健院组织对全市各医院产科医生、B超专业人员进行有关项目的培训，规范出生缺陷的筛查。在珠海市全市范围利用三级保健系统开展孕产妇系统管理，产前筛查唐氏综合症、神经管畸形，在孕中期应用B超、胎儿心电图进行肢体畸形、先天性心脏病、多发畸形等的筛查，及早发现并终止妊娠。③实施三级预防措施：开展新生儿和婴幼儿系统体检，开展先天性甲状腺功能低下、苯丙酮尿症、先天性听力障碍等筛查诊断和治疗。

1.3 质量控制

先进行预调查，根据其结果确定统一的调查表和填表规定。病例以医院诊断为准。对于家庭收入、避孕药使用、妊娠次数等敏感问题的调查，询问时除调查者和被调查者外无第3者在场，并细致地做好解释工作，以消除被调查者的疑虑。本次调查中病例调查390例，因9例的对照失访，实际分析381例，调查表回收率为97.69%。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.0统计软件进行分析，采用χ2检验，并对资料进行成组匹配Logistic分析。

2 结果

2.1 出生缺陷发生率

在本次研究中，干预前监测的46 861例围产儿中，共发现缺陷儿816例，发生率为17.41‰；干预后监测的50 198例围产儿中，共发现缺陷儿832例，发生率为16.57‰，发生率较干预前下降，但两者比较差异无统计学意义。见表1。

表1 不同时期出生缺陷发生率 n，‰

本次研究中，干预后出生缺陷率有所下降，但不明显，考虑与下列因素有关：首先是婚检率较低，珠海市2008～2010年的婚检率分别为31%、32%、32.14%，一级预防措施的影响人群因此受限，今后婚检机构应与有关管理部门加强联系协作，加大优生优育宣教范围，提高公众的自我保健意识；其次是孕前、孕期妇女叶酸服用率较低，服用叶酸制剂的人群尚较局限，因此，婚前保健和临床有机结合，对孕前、孕早期妇女进行预防神经管畸形儿发生的宣教和指导，变被动接受为主动参与有效地控制神经管畸形儿的产生；另外，孕产妇系统管理率、基层医院的产前筛查、B超产前诊断质量等因素均与出生缺陷率的下降有关。

2.2 干预前后出生缺陷发生的顺位及构成变化

干预前监测的出生缺陷顺位中，位于前5位的是先天性心脏病、唇腭裂、多（并）指（趾）、外耳畸形、神经系统畸形；干预后监测的出生缺陷中，位于前5位的是先天性心脏病、多（并）指（趾）、唇腭裂、外耳畸形、马蹄内翻足。见表2。

表2 干预前后出生缺陷发生的顺位及构成 n，%

从出生缺陷发生率来看，发生率降低的有神经系统畸形（P＜0.01），发生率升高的有多（并）指（趾）（P＜0.05）。

2.3 Logistic配对分析

2.3.1 单因素条件Logistic回归分析 在α＜0.05的水平上，从40个分析变量中筛出18个有统计学意义的可疑危险因素，其相对危险度（OR值）的估计值和95%的可信限均＞1，它们是胎龄小、出生体质量低、母亲工种为工人或农民、文化程度低、家庭收入低、父亲接触噪声、化学制剂、多产次、流产史及流产次数、妊娠并发证、孕期接触化学制剂、生产畸胎史、父亲吸烟史、母亲孕期营养不良、母亲孕期情绪不良、孕期用药、感染病毒。

2.3.2 多因素Logistic回归分析 将单因素分析中筛选出的18个因素做多因素非条件Logistic回归分析，结果在α＝0.05的水准上，筛选出7个与出生缺陷发生有统计学意义的危险因素，包括：流产史及流产次数、孕期接触化学制剂、生产畸胎史、父亲吸烟史、母亲孕期营养不良、母亲孕期情绪不良。见表3。

表3 出生缺陷危险因素多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 综合干预对降低出生缺陷发生率有一定效果

本研究显示，珠海市围产儿出生缺陷发生率为169.8/万，低于同期广东省平均水平（208.3/万），略高于同期全国平均水平（134.9/万）。实施干预措施后，出生缺陷发生率下降。同时，出生缺陷顺位也发生变化，神经系统畸形发生率降低，说明采取综合干预措施对严重明显畸形及多发畸形等方面有效果，特别是增补叶酸对降低神经系统缺陷发生率的效果明显。另一方面，先天性心脏病、多（并）指（趾）发生率较高，提示我们应推广B超筛查，提高肢体畸形、先天性心脏病的产前发现率，从而降低围产儿出生缺陷率。

3.2 出生缺陷危险因素

出生缺陷是一种多因素疾病，病因包括遗传、环境及两者的相互作用。本研究发现，母亲孕期接触化学制剂、流产次数、流产史、母亲孕期营养不良、生产畸胎史、父亲吸烟史和母亲孕期情绪不良等因素与出生缺陷发生密切相关。这与临床报道相符［2］。母亲孕期接触物理、这化学有害物质与先天畸形密切相关。国内外很多研究表明，妊娠期接触高温、噪声、化学制剂、放射物质、农药等均与先天畸形有关［3，4］。本研究显示，母亲孕期接触化学制剂与先天畸形发生有关，这提示随着工农业、交通的飞速发展，食品中所含激素及化学制剂等不安全物质的增加，大量的化学物质和“三废”物质产生，这些物质长期积蓄在体内可导致基因突变或染色体畸变。

既往研究中，关于流产史、流产次数与先天畸形的关系报道较多，多认为流产次数的增加提高了先天畸形发生的概率［5］。本次研究表明，流产史、流产次数、生产畸胎史是先天畸形发生的重要相关因素。

本研究分析发现，母亲孕期情绪不良与先天畸形有关，推测孕妇精神过度紧张时，肾上腺皮质激素、糖皮质激素会过多地分泌，其可能阻碍某些组织发育和器官的形成；另外，情绪紧张时可能提高胎儿对致畸剂的敏感性［6］。

3.3 出生缺陷的预防控制措施

针对可以避免的可能导致出生缺陷的病因，在孕前采取各种有效的措施，并通过切断病因链的薄弱处而达到控制和预防的效果［7］。叶酸对神经管畸形具有预防作用，针对孕期妇女增补叶酸、进行产前B超筛查等干预措施，可使神经管畸形发生率下降。而其他可经单因素干预的项目有先天性风疹综合症、先天性梅毒、碘缺乏病、Rh新生儿溶血等，可以采取针对性措施，进行进一步的对比研究分析。

相对于上述的有明确病因的出生缺陷，还有许多出生缺陷的病因是复杂和综合性的，如先天性心脏病就是一种多基因易感性疾病。因此要建立多种形式的综合措施，做好三级预防工作［8］。①开展健康教育宣传；加强婚前医学检查及孕前、产前咨询，培养全民优生优育的意识。②积极推动二级预防措施，努力提高产前筛查和诊断，加强对高危妊娠的监测。③做好新生儿疾病筛查，早发现，早治疗，改善预后，避免给家庭、社会带来沉重负担。

［1］杜卫，郭瑛.围产儿出生缺陷与环境危险因素调查分析［J］.中国妇幼保健杂志，1999，14（9）：439.

［2］喻玉珍，姜晓琼，杨欢.2006～2009年武汉市洪山区出生缺陷监测结果分析［J］.中国社会医学杂志，2011，28（1）：65－67.

［3］Torfs CP，Katz EA，Bateson TF，et al.Maternal medications and environ mental exposures as risk factors for gastrochisis［J］.Teratology，1996，54（1）：84－92.

［4］张晋起，刘永华，白华民，等.包头市先天性出生缺陷危险因素的条件Logistic回归分析［J］.中华预防医学杂志，1993，27（1）：29－31.

［5］杨蕾，罗春芬.42 873例围产儿出生缺陷监测结果分析［J］.中国妇幼保健杂志，2001，16（11）：698.

［6］仇小强，曾小云，覃丹丹，等.广西七城市围产儿先天畸形危险因素的病例对照研究［J］.中华流行病学杂志，2003，24（6）：512－515.

［7］李启波.出生缺陷的干预现状及趋势浅析［J］.医院管理，2008，12（17）：91－92.

［8］郭瑛，杜卫，厉彦芳.青岛地区11 793例围产儿出生缺陷危险因素监测及干预效果分析［J］.中国优生与遗传杂志，2003，11（2）：100－101.