腔镜辅助小切口甲状腺手术中显露喉返神经的临床分析

罗森飙

(上虞市人民医院,浙江 上虞 312300)

喉返神经损伤是甲状腺手术中常见的并发症之一,损伤后可导致声音嘶哑,严重影响患者生活。据近年的文献报道,甲状腺手术喉返神经损伤发生率为1%～14%[1],国内学者对甲状腺手术尤其是腔镜手术中是否需要常规显露喉返神经尚存分歧。现对2008年3月～2010年3月本院收治的68例甲状腺患者进行了显露喉返神经的临床观察,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共68例,男 19例,女49例,年龄15～74岁,平均(44.3±5.1)岁。68例随机分为显露喉返神经组(显露组)和未显露喉返神经组(未显露组)。显露组31例,其中男11例,女20例,平均(43.6±4.1)岁,结节性甲状腺肿20例,甲状腺腺瘤8例,桥本甲状腺炎2例,甲状腺癌1例;未显露组37例,其中男13例,女24例,平均(44.1±4.8)岁,结节性甲状腺肿23例,甲状腺腺瘤11例,桥本甲状腺炎1例,甲状腺癌2例。两组一般情况(性别比、年龄、疾病类别)比较无显著性差异(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 术前常规检查甲状腺功能、甲状腺及颈部B超、喉镜检查声带运动功能。

1.2.1 麻醉与手术方式 本组患者均在气管插管全麻下施行手术。显露组采用甲状腺腺叶切除20例,腺叶+峡部+对侧部分切除9例,甲状腺全切或近全切除2例。未显露组采用甲状腺腺叶切除21例,腺叶+峡部+对侧部分切除14例,甲状腺全切或近全切除2例。

1.2.2 显露喉返神经 仰卧位,充分显露颈部,常规消毒颈部及胸前区皮肤。取胸骨切迹上1.0cm与皮纹一致的弧形切口,长约2.0～3.0cm,达颈阔肌和颈前肌群间的颈深筋膜。在颈深筋膜间进行钝性游离,上至甲状软骨,两侧至胸锁乳突肌的浅面,用两个甲状腺拉钩提起皮瓣建立手术空间。通过切口置入5mm的腔镜,在直视或腔镜显示下剪开颈白线,进入甲状腺真假包膜间,首先用超声刀分离切断甲状腺上极及其血管,内镜下可清楚看到上极旁腺,沿旁腺与甲状腺之间用超声刀切开将上极完全游离。显露并离断甲状腺中静脉,断离峡部于气管表面分离腺体,将腺体向对侧牵引,于患侧甲状腺背面寻找甲状腺下动脉,用超声刀断离后内镜下用中弯钳轻轻钝性分离,在下动脉平面以下0.5～1.0cm范围内的气管食管沟处寻找喉返神经,于神经表面钝性分离向上追踪至入喉处加以证实。喉返神经呈白色、发光、条索状,直径约1.5～2.0mm,表面常伴血管。甲状腺上下极均充分游离后将腺体牵向对侧,轻轻挤压并牵拉将患侧腺体提出切口之外,侧方拉钩拉开后直视下用超声刀紧贴腺体可轻松将甲状腺与喉返神经分离,并完成腺叶切除。

1.3 统计学处理 统计方法采用SPSS17.0统计软件包,喉返神经损伤率比较采用四格表的Fisher确切概率检验。

2 结 果

两组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间均无显著性差异(P＞0.05),喉返神经损伤率显露组明显低于未显露组,有显著性差异(P＜0.05)。术后声嘶明显者给予维生素B1、B12、地塞米松等治疗,并辅以对侧声带锻炼,1例术后半月声嘶好转,1例3个月后声嘶好转。

表1 两组手术各指标比较±s)

表1 两组手术各指标比较±s)

与未显露组比较*P＜0.05

组 别 n手术时间(min)术中出血量(mL)术后引流量(mL)术后住院时间(d)喉返神经损伤(%)显露组 31 51.3±4.1 11.7±1.3 13.3±1.3 3.3±1.3 0(0)*未显露组 37 50.3±5.3 11.3±1.1 13.3±1.1 3.3±1.1 5(13.51)

3 讨 论

近年来文献报道腔镜辅助颈部小切口甲状腺术(minimally invasive video-assisted thyroidectomy,MIVAT)的纳入标准为肿瘤直径≤3.5或4cm、甲状腺体积＜20cm或30cm[2-3]。随着腔镜辅助小切口甲状腺手术病例的增加,对腔镜下喉返神经的暴露及保护也越来越引起人们的重视。

喉返神经与甲状腺下动脉的关系复杂多变。景玉萍等[4]观察100支喉返神经与甲状腺下动脉的关系,左侧神经位于动脉深面占82%,动脉交叉之间占8%,动脉浅面占10%;右侧神经位于动脉深面占10%,动脉交叉之间占14%,动脉浅面占76%。喉返神经的喉外分支大多数为1～2支,但亦有多达5支。自1938年Iahey[5]提出甲状腺手术应常规解剖和显露喉返神经以来,一直存在着争议。不赞同显露者认为,显露喉返神经增加了喉返神经损伤的几率,建议采用保护解剖区域的方法保护喉返神经;赞同显露者认为由于喉返神经变异多,保护解剖区域也不安全,只有显露喉返神经,才能保护喉返神经。目前国内外大部分文献对常规显露喉返神经持积极态度[6-7]。徐先发等[8]常规解剖喉返神经,喉返神经损伤率约1%。本组喉返神经损伤率不显露组为 13.51%,显著高于显露组的 0%(P＜0.05)。作者认为,若不解剖喉返神经,需保留与喉返神经相连的被膜及部分甲状腺组织,显露喉返神经的过程是切除甲状腺腺叶及甲状腺肿块的重要步骤,盲目地在残余甲状腺创面进行缝合及钳夹止血容易误伤喉返神经。另外,两组在手术时间、术中出血量、术后引流量及术后住院时间方面均无显著性差异(均P＞0.05)。

作者认为按照以下操作规程显露喉返神经有利于降低喉返神经的损伤:(1)正确认识喉返神经的正常解剖和生理变异有利于对一些特殊情况作出准确判断;(2)娴熟、轻柔、精细的外科技巧可避免暴力牵拉甲状腺组织造成喉返神经损伤;(3)显露喉返神经时,最常用的位置是甲状腺的下极,在甲状腺下动脉周围的组织较为疏松,将甲状腺牵向内侧,仔细钝性分离甲状腺下动脉和喉返神经;(4)喉返神经的入喉处多在甲状软骨下角,也可能有多个入喉点,所以处理甲状腺悬韧带时,尽量靠近甲状腺组织,远离气管;(5)避免超声刀直接接触神经或距离神经过近切断组织,以防热力对神经的损伤。Maeda等[9]报道由于超声刀头与喉返神经太近(3mm)而引起暂时性喉返神经麻痹,建议超声刀头与喉返神经的安全距离保持为5mm;(6)分离、切断甲状腺周围组织应仔细,避免集束切断,遇有管状结构应仔细辨认区分血管与神经:血管质地较韧,绷紧时可为白色,松弛时有血流和搏动;而神经质地较柔软,且始终为白色、无搏动的索状结构;(7)出血时不盲目钳夹烧灼,应先冲洗吸净,认清出血点及其周围组织再用超声刀夹住凝闭或用超声刀头压住出血点凝闭。

总之,作者认为腔镜辅助小切口甲状腺术具有美观和微创的优点,术中显露喉返神经可以降低喉返神经损伤的发生率。

[1] 吕新生.甲状腺手术时喉返神经损伤的预计和治疗.中国普通外科杂志,2007,16(1):1

[2] Gal I,Solymosi T,Szabo Z,et al.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy:A prospective randomized study.Surg Endosc,2008,22(11):2445

[3] Hegazy MA,Kharer AA,Setit A E,et al.Minimally invasive videoassisted thyroidectomy for small follicular thyroid nodules.World J Surg,2007,31(9):1743

[4] 景玉萍,郑建国,陈军方,等.喉返神经的应用解剖.解剖与临床,2007,12(6):427

[5] Marcus,Edward B,Yoo S,et al.Recurrent laryngeal never monitoring in throid and parathyroid Surgery:the university of Michigan experience.Laryngo Scope,2003,113(2):356

[6] 王丽,朱丽,汪敏,等.甲状腺外科手术中喉返神经的解剖.临床耳鼻喉科杂志,2005,19(3):112

[7] Ardito G,Revelli L,D'Alatri L,etal.Revisited anatomy of therecurrent laryngeal nerves,Am JSurg,2004,187(2):249

[8] 徐先发,王洵,王春燕,等.甲状腺外科专业化的临床资料分析.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(6):431

[9] Maeda S,Shimizu K,Minami S,et al.Video-assisted neck surgery for throid and parathyroid diseases.Biomed Phar-macother,2002,56(Suppl 1):92s