胃MALT淋巴瘤的形态特征及诊断

孙萍胡，朱燕华，吴 巍，郭 滟，李 晨，胡月亮，吴云林

上海交通大学医学院附属瑞金医院1.消化科;2.病理科，上海 200025

胃MALT淋巴瘤的形态特征及诊断

孙萍胡1，朱燕华1，吴 巍1，郭 滟2，李 晨1，胡月亮1，吴云林1

上海交通大学医学院附属瑞金医院1.消化科;2.病理科，上海 200025

目的分析胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的临床特点及内镜特征。方法收集2009年6月－2010年12月，我院经病理证实的17例胃MALT淋巴瘤患者的病史资料、内镜图像及病理资料进行回顾性分析。结果17例患者中位年龄58.2岁，男女比例1.4∶1。临床症状无特异性，以上腹疼痛、饱胀不适最为常见。病灶范围较大，常累及胃体、胃窦部，形态上以溃疡样改变最为多见。首次胃镜活检病理检查确诊率为52.9%。幽门螺旋杆菌(H.pylori)感染率为78.6%。结论MALT淋巴瘤的临床症状及内镜下表现无特异性，内镜下多点多方向活检、应用共聚焦激光显微内镜等导向活检、病理检查除常规HE染色外加做免疫组化或进一步行基因重排检测，有助于胃MALT淋巴瘤诊断。

胃肿瘤;淋巴瘤;黏膜相关淋巴组织;内镜检查法

在2008年新修订的WHO淋巴瘤分类中，将MALT淋巴瘤 (mucosa associated lymphoid tissue lymphoma，MALT)正式命名为结外黏膜相关淋巴组织边缘带B细胞淋巴瘤。其组织病理学定义为发生于黏膜和腺体等组织、具有边缘区B细胞分化和表型的低度恶性的结外B细胞淋巴瘤，而高度恶性的结外B细胞淋巴瘤则被归为弥漫性大 B细胞性淋巴瘤［1］。MALT淋巴瘤可累积全身多个组织器官，消化道为其好发部位，其中又以胃MALT淋巴瘤最为常见［2］。尽管原发的胃MALT淋巴瘤在胃恶性肿瘤中所占的比率不高，但近年来其发病率呈上升趋势［3］。其临床症状的非特异性［4］、内镜下表现的多样性［5］，都增加了内镜下识别及早期诊断的难度。本研究回顾性分析近年来我院胃镜活检或手术病理确诊的胃MALT淋巴瘤患者共17例，对其内镜形态及临床特点进行探讨，以期提高临床识别率和诊断率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集我院2009年6月－2010年12月间胃镜活检或手术切除标本经病理检查确诊的胃MALT淋巴瘤患者共17例。

1.2 研究方法

1.2.1 内镜诊断:所有病例均接受1次或以上常规内镜检查。部分患者接受智能电子分光内镜 (Fuji Intelligent Chromo Endoscopy，FICE或 i-Scan技术 )、共聚焦激光显微内镜(Confocal laser endomicroscopy，CLE)精检，或以超声内镜(Endoscopic ultrasound，EUS)观察病变浸润深度。内镜发现可疑病灶后多点多方向钳取活组织，进行病理诊断。

1.2.2 病理诊断:采用常规HE染色结合免疫组化染色检测，部分可疑病例经Ig基因重排确诊。

1.2.3 幽门螺杆菌(H.pylori)感染检测:以病理检查、快速尿素酶试验或13C呼气试验检测有无H.pylori感染。以上3项结果之一为阳性即判断为有H.pylori感染。

2 结果

2.1 一般资料 17例患者中男10例，女7例，男女比例1.4∶1，年龄 30 ～77 岁，平均年龄(58.2 ±14.6)岁。其中绝大部分患者(16/17，94.1%)表现为非特异性的临床症状，包括上腹隐痛、上腹饱胀、反酸、嗳气、恶心、纳差等不适，仅有l例以黑便为首发症状。

2.2 内镜检查

2.2.1 病变部位:本组患者病变范围较大，病变累及3个及以上部位的4例(23.5%)，其中胃底-胃体-胃角-胃窦者2例，胃底-胃体-胃角、胃体-胃角-胃窦各 1例;累及2个部位的5例(29.4%)，胃体-胃角和胃底-胃体各1例，胃角-胃窦3例;病变局限于单一部位的以胃体居多 (4/17，23.5%)，其余为胃窦 (3/17，17.6%)和胃角 (1/17，5.9%)。在所有病例中贲门未见累及(见表1)。

2.2.2 病变形态:胃MALT淋巴瘤在内镜下以溃疡型最多见 (14/17，82.4%)，溃疡形态不规则，深浅不一。其中直径＜2 cm的单发溃疡(伴或不伴结节)4例，直径≥2 cm的巨大增殖溃疡3例，多发溃疡7例;外生性肿块型、黏膜糜烂型和黏膜肥厚型各1例。内镜下病变部位及形态特点(见表1)。

表1 胃MALT淋巴瘤的形态特点及分型Tab 1 Endoscopic features of primary gastric MALToma

2.2.3 首次内镜检查及活检结果:17例患者中，首次内镜检查疑及恶性肿瘤者10例，其中6例内镜及活检病理确诊为MALT淋巴瘤，1例内镜诊断为胃间质瘤、活检病理诊断为MALT淋巴瘤，3例内镜及活检病理诊断为胃癌，最终手术治疗后都确诊为MALT淋巴瘤;有4例患者首次内镜检查时诊断为良性病灶，活检也无阳性发现，漏诊率为23.5%;另外3例患者由活检病理意外发现，其中内镜诊断为良性溃疡2例、糜烂性胃炎1例，漏诊率为17.6%。17例患者中，首次行内镜活检病理检查即确诊的共9例(9/17，52.9%)。2.2.4 取得阳性结果的胃镜检查次数:单次胃镜检查病理确诊为MALT淋巴瘤者4例;2次检查确诊者4例;3次检查确诊者3例;另有经5次检查后最终确诊的患者2例;余4例患者经首次内镜检查后因误诊为胃癌或间质瘤而行手术治疗，通过手术病理确诊为MALT淋巴瘤。平均检查次数为2.1次/人。

2.2.5 H.pylori感染情况:共有 14 例患者进行了H.pylori检测，其中 11 例伴 H.pylori感染(11/14，78.6%)。经手术及超声内镜、CT等辅助检查分期(Ann Arbor分期系统):11例H.pylori阳性患者均为IE期;3例H.pylori阴性患者中，1例为IIE期，另外2例为IE期。

3 讨论

1983年Isaacson等［6］首次描述了一种发生于胃肠道的非霍奇金淋巴瘤，并提出该肿瘤来源于黏膜相关淋巴组织，建立了胃MALT淋巴瘤的概念。MALT淋巴瘤的病理组织学有以下特征:(1)是一种结外淋巴瘤;(2)由形态多样的小B细胞组成，其中包括边缘带细胞(中心细胞样细胞)、单核样细胞、小淋巴细胞，也可见到散在的免疫母细胞和中心母细胞样细胞;(3)部分细胞有浆细胞样分化;(4)肿瘤细胞可向反应性滤泡中心浸润，也可向滤泡间区浸润;(5)当肿瘤细胞浸润上皮时，可形成典型的淋巴上皮病变。诊断原发性胃MALT淋巴瘤尚需符合DAWSON标准:(1)无浅表淋巴结大;(2)无肝脾大;(3)外周血白细胞分类正常;(4)胸部X线片证实无纵隔淋巴结大;(5)手术时除区域淋巴结受累外，未发现其他包块［7］。本组17例患者均符合原发性胃MALT淋巴瘤的诊断标准。

胃MALT淋巴瘤好发于50岁以上人群，发病高峰在 55 ～60 岁，男女比例约1.2∶1［8］。临床表现无特异性，主要为上腹部隐痛不适、恶心等。病灶部位以胃窦、胃体多见，其次为胃底、贲门。内镜下表现包括黏膜粗糙、水肿、浅表糜烂、溃疡形成或胃壁弥漫性增厚等多种形态［9］。本研究中，男女患者比例与文献报道相近。除1例患者以黑便为主要表现外，其余患者均表现为非特异性上消化道症状。胃镜检查见病灶范围累及广，主要位于胃体部，其次为胃窦、胃角，贲门未见累及。病灶以溃疡样改变最为多见，溃疡形态不规则，大小及数量变化大，深浅不一，伴或不伴有结节样增生，或呈浸润、增殖性改变，内镜下难与胃癌、良性溃疡等相鉴别;另有仅表现为大片状浅表糜烂病灶的，内镜下表现类似糜烂性胃炎。因此，临床内镜医师需要有高度的警惕性，对于可疑病灶行多点多方向的活检。对内镜下高度怀疑而未能取得阳性病理结果的病灶，可行共聚焦激光显微内镜进一步精检，对特殊部位行靶向活检从而提高活检阳性率。本研究中4例此类患者经多次普通胃镜检查而未能明确诊断，后经共聚焦激光显微内镜导向下活检，最终病理确诊为胃MALT淋巴瘤(见图1)。

图1 MALT淋巴瘤患者1例 A:初次胃镜:胃体前壁溃疡灶，表面覆白苔、周围黏膜隆起、充血水肿;B:H.pylori根除后胃镜复查:病灶显著缩小;C:i-Scan g波段清晰显示病灶中央的条索状充血;D:共聚焦内镜检查:正常腺体减少，仍可见相对正常的腺上皮结构，间质中可见大量中等大小的细胞浸润，排列成淋巴滤泡样;E:手术标本:胃角3 cm×2 cm浅表凹陷型病灶，伴有浆膜层浸润;F:病理图像:见大量淋巴细胞浸润，经免疫组化诊断为MALT淋巴瘤Fig 1 A case of MALToma A:Initial EGD:A huge ulcerated lesion on the anterior wall of gastric body was noted with whitish plaque on top and swelling mucosa around;B:EGD after H.pylori eradication:The ulcer partially healed although the flattened mucosa and convergence of surrounding rugae was still present;C:i-Scan:The palisade-like hyperemia of the lesion was clearly revealed under i-Scan g-mode;D:CLE:Atrophy of normal glands was seen and residual epithelium showed no atypia.A large amount of mid-size lymphoid cells gathered in the lamina propria in a pattern of lymphatic follicles;E:Macroscopic view of the lesion:A superficial depressed lesion was noted around the angularis measuring 3 cm by 2 cm in diameter，with serosa involved;F:Pathological image:Infiltrating lymphoid cells were present and immunohistochemistry confirmed the diagnosis of MALToma

内镜下依靠直视观察诊断胃MALT淋巴瘤特异性较差，确诊主要依靠活检病理诊断。Taal等［10］研究显示首次内镜活检后病理诊断的准确率达75%，本组病例中胃镜下活检最终确诊率为76.5%(13/17)，与文献报道相近。首次活检后即得到正确病理诊断的仅9例，占52.9%;有4例患者因内镜下活检病理误诊为胃癌和胃间质瘤而行手术治疗，最终确诊为MALT淋巴瘤。许多学者提出内镜下多点多方向活检、深凿活检及利用圈套活检取得包括黏膜下层在内的大块胃黏膜(EMR活检)可提高本病的诊断率。对于活检病理检查见弥漫性淋巴细胞或成堆小淋巴细胞增生者，应及时行免疫组化染色，以提高内镜活检对胃MALT淋巴瘤的诊断率［6］。

胃MALT淋巴瘤属于恶性克隆性疾病，所有的克隆都表现为一种免疫球蛋白重链(IgH)和一种轻链(L)限制。与之相对的，反应性增生细胞均呈多克隆表达。故检测免疫球蛋白H链基因重排及L链限制性表达确定细胞单克隆性而对肿瘤诊断具有决定性意义［11］。本组病例中2例经常规HE和免疫组化特异性抗体染色检查后仍未能确诊，最终行基因重排检测而得到明确诊断。

除常规内镜检查外，超声内镜也逐渐被运用于淋巴瘤的诊断。通过腔内超声了解淋巴瘤浸润深度、观察淋巴结转移情况及判断淋巴瘤分期，其对于局部淋巴结转移的观察比CT更为精确［12］。本研究中1例经EUS分期，1例应用EUS随访治疗效果，显示EUS在胃MALT淋巴瘤诊疗中的重要价值。

许多胃MALT淋巴瘤的发生都依赖于H.pylori感染［13］。本组患者中 H.pylori的感染率为 78.6%，与文献报道的70% ～90% 接近［14］。根除 H.pylori为胃MALT淋巴瘤的首选方案［15］，无淋巴结转移的 H.pylori阳性患者根除治疗后完全缓解率达80% 左右［16］，有淋巴结转移、病灶浸润深的 H.pylori阳性患者根治幽门螺旋杆菌后疗效不佳，需要进一步行放化疗或联合手术治疗［17-18］。手术或非手术治疗疗效无显著差别，但患者的生活质量差异显著。

胃MALT淋巴瘤病程长，进展缓慢，可数年保持局限性，预后相对较好，但首次内镜的正确诊断率低，部分病灶可进展为高度恶性的弥漫性大B细胞淋巴瘤［14］。因此内镜操作者及病理检查者需提高对胃MALT的警惕性，应用FICE等电子分光技术以及CLE等精检手段，多点多方向的活检及免疫组化抗体的适当选择有助于提高诊断正确率及选择合适的治疗方案，以免延误治疗或避免不必要的过度手术治疗。

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Analysis of endoscopic features and diagnosis of gastric mucosa associated lymphoid tissue lymphoma

SUN Pinghu1，ZHU Yanhua1，WU Wei1，GUO Yan2，LI Chen1，HU Yueliang1，WU Yunlin1
1.Department of Gastroenterology;2.Department of Pathology，Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200025，China

ObjectiveTo assess the clinical and endoscopic features of primary gastric mucosa associated lymphoid tissue lymphoma(MALToma).MethodsA retrospective analysis was done in 17 patients with gastric MALToma from Jun.2009 to Dec.2010 in terms of clinical，endoscopic and pathological findings.ResultsThe mean age of the patients was 58.2 years old，and male/female ratio was 1.4∶1.Alarm symptoms were absent in most patients.At endoscopy，the ulcerative type was the most frequent presentation，and the lesions were meanly located in the body and antrum.The rate of accurate diagnosis by initial endoscopic biopsy was 52.9%.Helicobacter pylori infection was present in 78.6%of considered patients.ConclusionThe clinical and endoscopic presentation of gastric MALT lymphoma lacks specificity.Multi-directional biopsy or targeted biopsy with confocal laser endomicroscopy(CLE)combined with immunohistochemistry is helpful to the diagnosis of gastric MALT lymphoma.

Stomach neoplasm;Lymphoma;Mucosa associated lymphoid tissue;Endoscopy

R735.2

A

1006－5709(2012)11－1019－04

2012-06-25

10.3969/j.issn.1006-5709.2012.11.011

吴云林，E-mail:wuyunlin1951@163.com