子宫动脉栓塞术与病灶局部注药术治疗剖宫产术后瘢痕处妊娠80例分析*

(1.泰山医学院附属泰山医院妇产科，山东 泰安 271000； 2．天津医科大学总医院妇科，天津 300000)

剖宫产术后瘢痕处妊娠(cesarcan scar pregnancg,CSP)是剖宫产术后胚胎种植于剖宫产手术后子宫切口瘢痕处，是一种特殊类型的异位妊娠，发生率1︰1800～1︰2216，占异位妊娠的6.1%[1-2]，本病危险性较大，严重者可引起子宫破裂及难以控制的大出血，危及患者生命。

由于近年来剖宫产术的增多，CSP的发生率也在上升，随着阴道超声诊断率的提高，对有生育愿望者，改变传统的子宫切除或子宫瘢痕局部切除术，选择子宫动脉栓塞术及病灶局部穿刺注药+清宫术，保留生育功能成为临床上关注的热点，本研究对阴道B超确诊的80例CSP治疗情况报道如下。

1 资料和方法

1.1临床资料 2006年1月至2011年8月，我院共收治剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠80例，子宫动脉栓塞术+清宫术40例，阴道B超引导下病灶局部穿刺注药+清宫术40例。年龄27～38岁，平均32.5岁。孕次2～5次，停经时间45～60天，前次剖宫产距本次妊娠时间1～9年，剖宫产术式均为子宫下段横切口，均有一次剖宫产史。52例有阴道不规则流血史，阴道大量流血4例，有25例伴腹痛，3例外院诊断不全流产行清宫术，术中大出血转入我院阴道B超确诊CSP。二组患者年龄、孕产次、血β-HCG比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2彩色阴道超声图像特点 孕囊型60例，子宫增大或正常，宫腔内及宫颈管内无孕囊，子宫下段切口处见孕囊，囊内见卵黄囊或胎心搏动。团块型20例，子宫不同程度增大，子宫下段切口处见不均质混合团块。彩色血流图像，血流丰富35例，有血流信号45例。

1.3彩色阴道超声诊断标准 有剖宫产术史，根据参考文献[3-4]CSP的超声诊断标准：(1)宫腔内无妊娠囊，(2)宫颈管内无妊娠囊，(3)妊娠囊位于子宫峡部前壁。根据孕囊或团块与子宫肌层的关系，将其分为轻型和重型两种。轻型：孕囊或团块稍累及肌层，与肌层分界清楚，周围血流不丰富。重型：孕囊或团块位于肌层内，与肌层分界清楚或不清，未累及浆膜层，周围血流丰富。

1.4操作方法 子宫动脉栓塞术：患者仰卧位先于右侧股动脉处常规消毒，铺巾、局部麻醉，先后双侧子宫动脉推注甲氨蝶呤(MTX)各25 mg，再用明胶颗粒0.5～1 mm栓塞双侧子宫动脉；再次造影时，子宫动脉干显影而分支及末稍未显影，表明栓塞成功。阴道B超引导下病灶局部穿刺注药术：取膀胱截石位，常规外阴阴道消毒，阴道B超引导下，经阴道行孕囊或团块多点穿刺并注入甲氨蝶呤50 mg。

选择清宫术时间：血β-HCG下降50%以下，阴道B超提示局部血流较用药前血流明显减少或无血流信号。

治愈标准：血β-HCG正常，阴道B超提示，子宫瘢痕切口处无占位病变。

1.5统计学方法 计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料组间比较采用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组治愈率比较 80例病例中栓塞组40例，轻型25例，重型15例，包括阴道大流血4例，其中2例转开腹行子宫切除术。注药组40例，28例轻型，12例重型，其中6例转子宫动脉栓塞+清宫术，4例腹腔镜子宫瘢痕切口切除术。结果栓塞组治愈率95%(38/40)，注药组治愈率为75%(30/40)，栓塞组治愈率明显高于注药组(χ2=4.125，P<0.05)。见表1。

表1 两种方法治疗结果

2.2治疗后血β-HCG下降50%以下时间 栓塞组为(7±1.5)天，注药组为(7±1.0)天，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3清宫术 均在B超引导下行清宫术，栓塞组术中出血量25～90 ml,平均(50.70±4.53)ml，注药组出血量35～100 ml，平均(60.30±4.21)ml,栓塞组出血量明显少于注药组(t=2.27，P<0.05)。清宫术后两组血β-HCG下降正常时间为15～30天。

3 讨 论

3.1CSP的发生率与发生机制 CSP是剖宫产远期并发症之一，CSP的病因至今未明，可能的病因及发病机制如下：由于剖宫产引起的子宫内膜缺失或有缺损，受精卵在此着床后常出现底脱膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层生长，植入甚至穿透子宫壁。

3.2CSP的诊断及鉴别诊断 CSP早期诊断十分重要。如漏诊和误诊盲目行人工流产术或清宫术易导致大出血甚至切除子宫等严重不良后果。阴道彩超是诊断CSP简便而有效的方法，诊断敏感度86.4%，强调掌握阴道超声诊断标准，重视超声检查结果。1997年Godin[5]提出了临床诊断标准：(1)宫腔内无妊娠；(2)宫颈管内无妊娠；(3)子宫峡部前壁见孕囊生长发育；(4)孕囊与子宫肌壁间肌组织有缺陷。CSP需与宫颈妊娠、不全流产相鉴别。宫颈妊娠最易与子宫瘢痕妊娠混淆，因两者位置接近，宫颈妊娠检查可发现宫颈显著膨大呈桶状，宫颈变软、变蓝，内口紧闭，妊娠物全在宫颈管内。不全流产患者有部分妊娠物排出史，且宫颈口扩张或有部分妊娠物嵌顿于宫颈口，因此超声检查和血β-HCG监测对CSP的诊断有重要意义。

3.3CSP的治疗 CSP一经确诊应立即终止妊娠。目前治疗CSP方法很多，但子宫动脉栓塞术及病灶局部注药术也越来越受关注。80例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠清宫术前均选用甲氨蝶呤注射。甲氨蝶呤是对滋养细胞高度敏感的化学药物，是目前药物治疗异位妊娠中最常用的药物。Godin[5]首次报道了MTX直接注入孕囊后有68.2% 患者完全康复，但妊娠组织吸收需要较长的时间。本报道中局部注药组40例，其中轻型28例，治愈28例，重型12例，治愈2例。治愈率75%。阴道B超引导下病灶局部穿刺注药可达到较高的局部药物浓度，尽快终止妊娠。本方法操作简单，损伤小，病人容易接受。特别适用于有生育要求的轻型病例。子宫动脉栓塞组40例，其中轻型25例，治愈25例，重型15例，治愈13例。治愈率95%。

子宫动脉内灌注MTX与栓塞联合应用，不仅能提高局部的药物浓度，提高了对胚胎组织的杀死作用，而且栓塞子宫动脉也使胚胎组织缺血缺氧坏死，同时能迅速止血，又为以后清宫术治疗提供了必要条件。两组应用甲氨蝶呤无不良反应。选择清宫术，是因为胚胎组织长时间停留宫腔内，可引再次大出血及宫腔感染。严格掌握清宫术适应症，清宫术前再次观察血β-HCG下降情况，病灶局部血流情况，如血β-HCG下降不明显，局部血流丰富，转手术治疗。B超引导下行清宫术，能准确清除孕囊、滋养细胞及血块，防止子宫穿孔等并发症发生。本报道无1例大出血及子宫穿孔发生。重视阴道B超分型，特别是重型病例，因子宫瘢痕弹性差，子宫收缩不良，易引起大出血。两组清宫术中出血量栓塞组明显小于注药组(P<0.05)，提示局部注药在重型病例中止血效果差，栓塞组在重型病例中止血明显占有优势。

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[5] Godin PA, Bassil S, Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398-400.